胸腔镜肺段切除术中联合应用奈维及纤维蛋白胶对术后胸管引流时间的影响

李启明，黄海涛

（苏州大学附属第一医院胸外科，江苏 苏州 215006）

随着影像学技术的发展，越来越多的早期非小细胞肺癌被发现，肺叶切除一直是其标准治疗术式[1]，但是亚厘米的磨玻璃结节是否有必要切除整个肺叶，是近年来很受关注的一个问题。Nakamura等[2]认为对于直径≤2 cm的肺癌，肺段切除应当成为标准术式。肺段切除既能达到与肺叶切除相同的预后，又能尽可能地保留更多的正常肺组织[3-5]。但是肺段切除术后的肺漏气是一个重要的并发症，其发生率为26%～58%[6-7]。术后长时间的漏气导致胸管延迟拔除，不仅增加了患者的心理负担及住院时间[8]，也大大增加了心律失常、脓胸、肺栓塞和伤口感染的风险[9]。

Cerfolio等[10]研究表明，术中使用纤维蛋白胶喷洒肺断面，可有效减少术后肺漏气时间及住院时间。奈维是一种柔软而薄（厚度为0.15 mm）的可吸收材料，与纤维蛋白胶一起，可以阻止外周肺组织的空气泄漏，而不会对肺扩张造成显著干扰，因为两种材料都具有出色的弹性。Asakura等[11]的实验证明在离体猪肺中用这些材料覆盖打开的段间平面即使在30 cmH2O的压力下也可以防止空气泄漏，这在临床实践中也是有用的。Yano等[12]的研究也表明在肺切除术后联合应用奈维和纤维蛋白粘合胶相比于单用纤维蛋白胶可以明显减少肺切除术后漏气时间，但是该研究中并没有单独比较肺段切除术后的数据，且纳入肺段切除患者较少，而肺段切除术后肺组织创面较大，术后漏气概率更高[2]。随着对胸腔引流液产生和回吸收机制的认识加深，在临床实践当中胸腔引流管拔管指征中24 h胸腔引流液量已放宽到200～300 mL。因此，肺漏气已成为术后胸管拔除主要限制性因素，胸管引流时间很大程度上反映了肺漏气时间。在本研究中我们回顾性分析在胸腔镜肺段切除手术中联合应用奈维和纤维蛋白粘合胶对术后胸管引流时间的影响。

1 资料与方法

1.1 对象 纳入2019年9月1日—2021年9月30日在苏州大学附属第一医院胸外科行胸腔镜下解剖性肺段切除术患者的临床资料，并将患者分为两组，研究组在术中联合使用纤维蛋白粘合胶和奈维覆盖段间交界面，而对照组在术中仅使用纤维蛋白粘合胶喷洒段间交界面。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线指标

排除标准：①患者一般身体状况复杂，可能影响患者术后恢复的，如：营养不良；严重的慢阻肺、肺气肿；既往反复发生肺部感染；既往肺结核病史；既往因其他肿瘤，行放疗或化疗病史。②患者同侧肺多个结节，需切除不相邻的多个肺段。③患者术中发现广泛致密粘连，患者可能有额外的漏气风险和更多的术后引流量。④术中情况复杂，胸腔镜手术中转开放手术。⑤根据术中快速病理，需更改手术方式扩大切除范围。

1.2 手术方法 所有患者术前均行三维支气管血管重建成像，定位肿瘤位置，评估手术指征，并规划手术方案。患者全麻下经可视喉镜行双腔管气管插管，取侧卧位，安尔碘常规消毒术野，铺无菌巾。取腋中线第7或第8肋间切口长约2 cm为观察孔；腋前线第4或第5肋间切口长3～4 cm为操作孔。根据术前三维及术中探查确定拟切除靶段。术中发现细小的动静脉分支用丝线结扎后超声刀离断，较大的肺动静脉分支用Endo-GIA切断，取Endo-GIA离断靶段支气管，采用改良膨胀萎陷法或静脉ICG荧光显影法确认段间交界面，采用能量装置及Endo-GIA分离段间平面。淋巴结采样后注水检查支气管残端无漏气，胸腔内止血。对照组仅用纤维蛋白胶喷洒段间平面，研究组先用纤维蛋白胶喷洒段间平面后覆盖奈维，然后再喷洒一层纤维蛋白胶于奈维上，术毕于观察孔置入胸腔引流管1 根。胸腔及各切口止血，清点纱布器械无误后逐层关胸。

1.3 术后处理 执行胸外科加速康复（ERAS）标准护理程序，患者清醒状态下由经过专业训练的护士定期翻身拍背。手术次日行床边胸部正位DR检查，观察肺部情况。每日观察胸腔引流管引流液量及性质，嘱患者连续咳嗽，观察水柱波动情况及漏气情况。胸腔引流管拔除标准：①床边胸片未见明显气胸及胸腔积液；②咳嗽时胸管无气泡溢出，水柱波动小于5 cm；③每日胸腔引流量小于300 mL。拔管后1～2 d，患者一般情况良好，予以出院。

1.4 数据收集 采集患者以下临床数据：手术时间；术中出血量；手术肺段位置；术后第一天外周血白细胞数量；术后第一天外周血中性粒细胞数量；术后48 h引流量；术后胸管引流时间；术后住院天数；总费用；术后肺部感染；术后脓胸情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS 26.0进行数据的统计学分析。计数资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态性及方差齐性的采用独立样本t检验；不符合正态分布，采用非参数Mann-WhitneyU检验。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入198 例患者，其中研究组131例，对照组67 例。两组患者手术时间、术中出血量和手术靶段位置比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后第一天外周血白细胞及中性粒细胞水平、术后48 h引流量、术后肺部感染、术后脓胸及术后持续性漏气（prolonged air leakage,PAL）发生率、住院总费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但两组患者的胸腔引流管拔除时间[(3.9±2.0)d vs (5.0±2.7)d，P＝0.02]、术后住院天数[(5.2±2.1)d vs (6.1±2.7)d，P＝0.016]的差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组患者术后观察指标

3 讨论

肺漏气是肺部手术的常见术后并发症，是影响术后胸管引流时间的主要因素，并可能延长住院时间[13]。特别是肺PAL往往有更大的风险及更长的住院时间。PAL会导致支气管上皮分泌物的增加及影响肺的复张，增加了心律失常、脓胸、肺栓塞和伤口感染的风险，也增加了患者的心理负担。但是对于肺PAL的时间定义一直没有统一的标准，美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons）和欧洲胸外科医师协会（European Society of Thoracic Surgeons）数据库都以持续肺漏气时间长于5 d为PAL的界定标准[14]。因此本文将术后持续漏气＞5 d定义为PAL。

近年来随着影像学技术的发展，普查力度的增加，越来越多的早期肺癌被发现。NCCN指南认为仅对于存在肺叶切除禁忌证或≤2 cm周围性结节（纯原位腺癌；磨玻璃成分大于50%；倍增时间≥400 d）的部分患者行肺段或楔形切除是合理的。JCOG0802的结果[2]表明对于直径小于2 cm，实性成分小于0.5的肺结节行肺段切除术可以达到与肺叶切除术相同的预后。胸腔镜下解剖性肺段切除术也因其独特的优势，如：相较于肺叶切除可以保留更多的肺组织，对肺功能影响较小[15]；相较于肺楔形切除可以更好地评估淋巴结转移情况，保证深部切缘等，在胸外科领域的应用日益广泛。不同于肺叶的解剖，在绝大部分情况下，相邻肺段之间并无脏层胸膜包裹形成的天然分界面。在人工分离段间分界面时，不可避免地会造成保留段肺组织不同程度的损伤和裸露（无脏层胸膜的覆盖），因此，肺段切除术后存在更大的肺漏气风险，而肺漏气是导致胸管引流时间延长的主要因素。

对于如何减少肺术后漏气问题，Cerfolio等[10]研究表明，术中使用纤维蛋白胶喷洒肺断面，可有效减少术后肺漏气时间及住院时间。但是也有研究认为纤维蛋白胶的粘附性较差，术后可能脱落，对减少术后肺漏气效果不明显。Yano等[12]的研究也表明在肺切除术后联合应用奈维和纤维蛋白粘合胶相比于单用纤维蛋白胶可以明显减少肺切除术后漏气时间，但此研究主要纳入肺叶切除术后患者的临床资料。考虑到肺段切除术后漏气风险相对于肺叶切除更大，我们以胸腔镜肺段切除术患者为对象，分析了联合应用奈维和纤维蛋白粘合胶覆盖段间交界面相比单用纤维蛋白粘合胶喷洒段间交界面对术后持续性肺漏气和胸管引流时间的影响。

本研究发现，相比于单用纤维蛋白粘合胶喷洒段间交界面的对照组，联合应用奈维和纤维蛋白粘合胶覆盖段间交界面的研究组患者术后胸管引流时间及住院时间更短。虽然奈维的价格较昂贵，但是本研究中研究组和对照组患者的住院费用差异并无统计学意义，可能与研究组更短的住院时间相关。此外，有报道[16-17]认为使用人工合成聚合物时会导致细菌感染和脓胸发生率升高，但是本研究中研究组并未发现术后感染率及外周血白细胞水平的增高。但是本研究亦有局限性，首先，我们以胸管引流时间为主要观察指标，一定程度上可以反映肺漏气时间，但是与肺漏气的真实时间存在一些差异；其次，本研究是单中心回顾性研究，且样本量不多，可能对结果造成影响。目前，对于肺段切除术后段间交界面的最优处理方式尚无定论，奈维联合纤维蛋白粘合胶覆盖段间交界面的处理方案，还需要更大规模的临床随机对照研究来验证。

综上所述，在胸腔镜肺段切除术中，联合应用奈维和纤维蛋白胶覆盖段间交界面相较于单用纤维蛋白胶喷洒段间交界面可以更好地减少患者胸管引流时间及住院时间，且并不增加患者住院费用及相关并发症。