4 400例妊娠妇女孕中晚期引产原因分析

钟银莉，吴新华，罗 灿，王雄虎，朱颖贤

(广东省妇幼保健院，广东 广州 511442)

引产是指妊娠12周后，因母体或胎儿方面的原因，需用人工方法诱发子宫收缩而终止妊娠。根据引产时的孕周，引产可分为中期引产和晚期引产。妊娠 13～27周终止妊娠为中期妊娠引产，临床上主要见于因医学原因不宜继续妊娠的情况[1]；妊娠28周以后终止妊娠为晚期妊娠引产。周玉红等2020年研究认为中晚期妊娠引产对身体会造成极大的伤害，如中期妊娠引产时易引起扩张不全的软产道裂伤及全身感染，严重者因胎盘蜕膜残留致产后大出血从而危及生命。近年来许多国家和地区的引产率不断升高，2003-2013年挪威的引产率提高了62%[2]，而近10年来我国计划生育工作及出生缺陷干预工作的顺利开展，有研究表明上海市松江区中期引产率有所下降[3]。但由于2016年二胎政策的开放，产妇年龄增高也极易引起胎儿畸形与母体严重内外科疾病等问题，容易导致流产增多[4]。因此，关注引产原因是降低引产率、保障母婴健康的关键。国内外多项研究表明，孕中晚期引产受多种因素影响，不同地区的人口学特征、不良因素的暴露、产检的时间与项目、家庭与社会的支持程度都会影响患者引产的决策，直接或间接地导致引产率的增高[5-6]。其中以胎儿因素中的胎儿畸形占比最高，母体因素中妊娠合并严重的内外科疾病最为常见，还有有害药物的暴露等，都会导致母体异常和(或)胎儿的发育异常，给家庭、社会带来巨大的医疗负担与社会负担。本研究回顾性分析了某三甲妇幼保健院2015-2019年4 400例胎儿的引产情况，旨在了解2015-2019年妊娠妇女孕中晚期引产的原因及其变化趋势，提出降低中晚期引产率的措施，保障母婴安全。

1资料与方法

1.1资料来源

从某三甲妇幼保健院的信息系统中导出2015-2019年4 400例孕中晚期孕妇引产数据，包括孕妇的年龄、孕周、孕次、产次、引产日期、引产原因等引产资料，其中中期引产3 561例，晚期引产839例。纳入标准：孕周≥13周者。排除标准：剔除引产原因缺失、产次>20次者。

1.2分类标准

妊娠中、晚期的划分参照人民卫生出版社《妇产科学》第8版。胎儿畸形是指胎儿在子宫内发生的结构或染色体异常。胎儿畸形的分类参照我国卫生部的《产前诊断技术管理条例》，其中致死性畸形包括无脑儿、严重脑膨出、开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良等；其余均归为非致死性畸形。

1.3统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学处理。计数资料用构成比(%)表示，采用χ2检验；对不同年份与孕周的变化趋势分析采用趋势性χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1人口学特征

4 400例引产患者平均年龄(32.86±5.52)岁，其中26～35岁占比较高，为62.25%；无异常孕史(既往没有流产或引产史)的女性占53.34%；平均引产孕周为(23.91±5.52)周，孕中期引产占80.93%。约70%引产患者的怀孕次数超过1次，平均孕次为(2.41±1.35次)；经产妇占比略高于初产妇，见表1。

表 1 孕中晚期引产患者的人口学特征(n)

2.2各类引产原因的分布情况

将引产原因分为胎儿因素、母体因素、流产(包括难免流产、稽留流产、完全性流产)和其他因素，其中胎儿因素2 325例，占52.84%，其次为流产(31.68%)和其他因素(14.23%)，母体因素占比最少(1.25%)。胎儿因素中，胎儿畸形有1 596例，占比居首位(36.27%)；其次为胎死宫内(14.14%)、胎盘因素和双胎输血综合征(均为0.64%)。母体因素中妊娠期高血压/子痫或子痫前期(0.84%)占比最大，其次为羊水过少(0.27%)。流产占31.68%，其他因素如计划性引产占9.93%，见表2。

表2 孕中晚期引产原因

将胎儿畸形分为致死性畸形和非致死性畸形，致死性畸形235例，占胎儿畸形的14.72%，其中先天性心脏病、重型地中海贫血、单腔心居前三位；非致死性畸形1 361例，占胎儿畸形的85.28%，其中染色体异常、多系统畸形和非致死性先天性心脏病居前三位，见表3。

2.3各引产原因变化趋势

2.3.1 2015-2019年引产原因的变化趋势

2.3.2不同孕周的引产原因变化趋势

表 3 1 596例胎儿畸形的类型、部位与构成比

表 4 2015-2019年各引产原因的变化趋势[n(%)]

表5 妊娠13～40周各引产原因的变化趋势[n(%)]

3讨论

3.1胎儿畸形引产原因分析

孕中晚期引产的原因中，胎儿因素占比最大，为52.84%，其中非致死性胎儿畸形在胎儿因素引产中比例最大，这与父母对健康孩子的期望、医生的谈话技术、家庭的经济负担和心理承受能力、社会包容度、国家的财政支持等紧密联系。由于母亲及其家庭的原因无法接受有出生缺陷的孩子，一旦生下有缺陷的孩子，生活质量会明显降低[7-8]，故更加期望拥有健康的孩子，从而选择引产[9]，这提示家庭对人口素质的要求提高。同时多项研究表明，卫生专业人员为女性提供的支持也会影响女性的应对方式，无论做出继续或者终止妊娠的抉择，父母都更加依赖专业医疗人士的判断[10-11]。因此加强医生产前诊断的伦理知识、遗传咨询技巧、医患沟通技巧培训，做好病情告知，引入产前诊断多学科会诊模式，提高非致死性畸形胎儿的诊治率和改善预后[12]，家庭可更容易接受专业医疗人士的产前诊断建议，改变传统观念，减少非致死性畸形胎儿的引产，对保护母婴有积极的作用。

3.2母体因素引产原因分析

对母体而言，妊娠期高血压、妊娠合并高血糖、甲状腺功能亢进、严重感染等妊娠合并严重内外科疾病，可导致胎儿发育受阻，严重者则导致引产[13]。本研究发现随着年份与孕周的增长，母体因素所占比例越小且变化趋势较平稳，可能与治疗内科疾病的医疗水平提高有关。在本研究中子痫或子痫前期在母体因素中占比最大。因此患者需关注妊娠期女性血压的变化，避免摄入高盐食物，保持孕期身心舒畅，可预防发生子痫导致的引产。总体来说，妊娠期高血压疾病、子痫、妊娠合并高血糖、甲亢等严重内外科疾病，都是导致引产的高危因素，妇女在孕期应注意自身健康，合理安排作息时间并进行适当的运动，做好孕期保健，时刻关注自身与胎儿的状态。

3.3流产引产原因分析

本次研究中，难免/稽留/完全性流产共1 394例(占31.68%)，且随着年份和孕周的增长，流产的占比下降，这可能与难免流产所占比例大，且仅在孕28周前出现有关。难免流产是自然流产的第二阶段，一般发生时间短，伴有腹痛、出血等症状，为不可避免的流产。因此自然流产的第一阶段(即先兆流产)实施干预措施可预防流产，提示孕妇应注意监测孕酮、β-hCG等指标，对孕妇进行动态监测，可及时诊断异常并作出干预，提高保胎率。

3.4其他因素引产原因分析

在其他因素中计划性引产有437例(9.93%)，提示仍有一部分妇女不清楚孕中晚期引产对母体的危害。计划性引产的最适时期应在孕早期，此时对孕妇身体的危害较中期伤害小，由于孕中晚期胎儿的骨骼已形成，中晚期后选择引产的难度更大，同时孕中晚期引产对母体伤害极大，因此仍需注重适龄妇女的生育与科学避孕知识的推广，增强妊娠妇女对孕中晚期引产危害的认识，及早发现胎儿与母体异常，并及时进行干预。

3.5不同年度和孕周引产原因变化趋势分析

本研究发现，在胎儿因素中，以胎儿畸形为主要因素，这与既往研究结果一致[14]。同时随着年份与孕周的增长，胎儿因素所占比例逐渐增长，表明孕中晚期的胎儿因素逐渐成为引产的主要问题，可能与产前诊断的技术越来越高有关[15]。致死性畸形胎儿无法存活，因此应及时发现并尽早引产，减少继续妊娠对母体的身心伤害，年龄、孕周、产次是致死性胎儿畸形引产的危险因素，高龄孕妇是致死性胎儿畸形的危险因素，这可能与高龄易导致染色体异常有关。部分致死性畸形可以通过产前检查检出，超声检查是检出胎儿畸形最重要的方法之一。研究表明，对胎儿进行筛畸排查时，关键在于对孕妇要多方面、多体位、多次联合检查。孕12周胎儿逐渐成形，因此在孕早期与孕中期进行系统性的胎儿超声检查非常关键。孕妇应在孕20～24周进行一次系统性超声检查，并在孕28～32周进行第2次系统性超声检查[16]。根据标准化方案进行的常规孕11～13周检查可以识别出许多严重的非染色体胎儿异常[17]，表明部分致死性胎儿畸形可在孕早期发现并及时处理。因此，孕妇应尽早规范产检，及早发现胎儿异常并积极干预，对高危孕产妇开通转诊绿色通道，规范管理高危孕产妇。