同居孕产妇产前检查的影响因素分析

李改云，陈山泉，韩雪梅，符 雪，费良巧，王 峥

(1.兰州大学公共卫生学院，甘肃 兰州 730030；2.剑桥大学临床医学院，英国 英格兰 CB31AB；3.贵州医科大学医药卫生管理学院，贵州 贵阳 550025；4.清华大学经济管理学院医疗管理研究中心，北京 100084)

孕产妇死亡率(maternal mortality ratio，MMR)是衡量一个国家或地区的社会经济、医疗卫生和妇幼保健水平的重要指标。降低MMR也是联合国千年发展目标(millennium development goals,MDGs)的重要内容[1]。2018年，世界卫生组织统计的183个国家和地区中，MMR低于10/10万的国家与地区有38个，发达国家MMR平均为12/10万，而我国同年的MMR为18.3/10万，我国西部地区孕产妇死亡率是东部地区的2.3倍[2]。说明我国孕产妇死亡率相对较高，且东西部差距较大。产前检查结合相应的干预手段并进行专案管理能增进育龄妇女的妊娠期健康，最终达到安全分娩与维护母婴健康的目的，因此产前检查是降低孕产妇死亡率的有效手段。根据中国孕产妇死亡监测协作组的研究结果，无产前检查的孕产妇死亡率为844.9/10万，其死亡危险是有7次以上产前检查者的61倍[2]。同居孕产妇是指没有结婚但与自己伴侣共同居住且怀孕的特殊孕产妇群体，她们年龄相对较小，年龄是孕产妇死亡的一个重要因素，女性过早生育或低龄妊娠都容易出现合并妊娠期高血压综合征、早产等情况，会增加新生儿和年轻母亲的死亡风险[3]，且母亲越年轻，心理社会问题就越严重[4]。因此，本研究旨在分析西部某县级市某定点监测医院的1 568名同居孕产妇的产前检查次数，并分析影响因素。

1资料与方法

1.1资料来源

本研究数据来源于2014年1月1日至2018年11月30日在西部某县级市中国危重孕产妇定点监测医院产科入院，并按照全国妇幼卫生监测办公室制定的《孕产妇个案调查表》填写、录入国家危重孕产妇监测网络系统的资料。

研究对象：婚姻状况为同居的1 568名孕产妇。排除：①在产科(或妇产科)以外其他科室住院的孕产妇；②单纯保胎，如体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization,IVF)术后、中医保胎、患者要求或仅有轻微腹痛但不伴有其他产科合并症及并发症收入院的孕产妇。

1.2 研究方法

采用横断面研究方法。数据来源于西部某县级市定点监测医院的所有同居孕产妇，《孕产妇个案调查表》由经过培训合格的妇产科医生填写，调查表的内容主要包括：①个人基本信息，包括姓名、出生日期、婚姻状况、文化程度等；②孕产情况，包括妊娠次数、产前检查次数、是否剖宫产等；③分娩情况，包括终止妊娠方式、终止妊娠孕周、本次妊娠胎儿数等；④本次合并症/并发症情况，本次有无与妊娠、分娩相关的合并症/并发症及其类型。本研究经过伦理审查。

1.3统计学方法

2结果

2.1 2014-2018年西部某市同居孕产妇生育基本情况

2014-2018年西部某市同居孕产妇年龄主要集中在20岁及以下，占总人数的67.79%；平均生育年龄为(20.57±4.02)岁；平均产前检查次数(不包括此次检查)为(4.73±3.26)次；69.83%的同居孕产妇文化程度为初中及以下。单因素方差分析结果显示：不同年龄、不同年份的同居孕产妇产前检查次数差异具有统计学意义(F值分别为2.879、26.581，P<0.05)；初产妇平均产前检查次数[(5.11±3.23)次]高于经产妇[(3.73±3.12)次]，t=7.602，P<0.05；初次妊娠者平均产前检查次数[(4.96±3.15)次]高于多次妊娠者[(4.49±3.36)次]，t=2.868，P<0.05。不同受教育程度的同居孕产妇、既往剖宫产次数和本次有无合并症/并发症方面产前检查次数差异均无统计学意义(P>0.05)。本次妊娠有合并症或并发症的同居孕产妇有1 017(64.86%)人，见表1。

表1 2014-2018年西部某市同居孕产妇基本情况

2.2西部某市同居孕产妇产前检查次数与分娩方式的关系

不同产前检查次数的同居孕产妇分娩方式不同，差异有统计学意义(χ2=86.737，P<0.05)。西部某市同居孕产妇产前检查率为89.48%；1次都未产前检查过的同居孕产妇有165人，占总人数的10.52%；产前检查次数集中在1～4次之间的同居孕产妇占40.11%，产前检查次数在8次以上的同居孕产妇仅占总人数的19.96%。同居孕产妇的分娩方式主要为阴道分娩，占总人数的78.13%，剖宫产者300人，占19.13%，见表2。

2.3同居孕产妇产前检查次数的影响因素

采用多因素Logistic回归分别进行分析，发现产前检查至少1次、至少5次、至少8次的影响因素：年龄17～20岁、21～25岁对至少5次产前检查有影响，OR(95%CI)值分别为3.62(1.15～11.36)、4.10(1.27～13.30)；妊娠次数>1次对至少5次、至少8次产前检查均有影响，OR(95%CI)分别为0.61(0.41～0.90)、0.59(0.38～0.92)；既往剖宫产≥1次对至少1次产前检查有影响，OR(95%CI)为4.75(1.07～21.07)；本次有合并症或并发症对至少5次产前检查有影响，OR(95%CI)为1.53(1.04～2.25)；2016年、2017年、2018年对至少5次、至少8次产前检查均有影响，见表3。

表3 产前检查次数的影响因素[OR(95%CI)]

3讨论

3.1西部某市同居孕产妇生育情况及产前检查现状

本研究的样本地区为西部某省的一个县级市，截至2018年，该市常住人口约有50.03万人(其中城镇人口占68.1%，农村人口占31.9%)，少数民族人口约占人口总数22.5%，其经济水平相对较低(2018年城、乡居民年人均可支配收入分别为34 276元、15 281元[5]，当年全国平均水平分别为39 251元、14 617元[6])。由于受少数民族风俗文化的影响，该地区早婚(未达到法定结婚年龄20岁)的传统仍然存在，未进行婚姻登记仅举办婚礼后生子现象时有发生。本研究结果显示，同居孕产妇的平均生育年龄为20.57岁，早于女性最佳生育年龄25～28岁，与何甜田2019年的研究显示女性生育年龄越小，出生世代越晚，未婚先孕率越高的结论相同。69.83%同居孕产妇为初中及以下水平，这部分孕产妇未接受过生殖健康专业知识，在文化认知上相对缺乏。因此，需要改变我国目前较为单一的生殖健康教育模式[7]，在九年义务教育中适当增加生殖健康知识及设置相关课程，提高青少年群体的生殖健康知识水平，避免过早妊娠及因此带来的生育高风险。

西部某市同居孕产妇产前检查率为89.48%，低于国家卫生健康委妇幼健康司报道的2018年96.6%的平均产前检查率，超过5次产前检查的同居孕产妇仅占49.36%。64.86%的同居孕产妇本次妊娠有合并症或并发症，低龄(10～19岁)产妇因器官功能发育不成熟，加之逃避各种孕产期保健服务，容易发生妊娠合并症/并发症[8]。同居孕产妇中72.96%为初产妇，初产妇缺乏经验和相关知识，在面对妊娠过程中的各种生理性变化时容易产生焦虑、恐惧、紧张等不良情绪[9]。由于中国传统观念，同居孕产妇(特别是低龄群体)可能面临来自家庭、社会等多方面的精神与经济压力，如社会指责、孩子户口问题与养育等，其将承受比已婚孕产妇更多的压力。产后抑郁严重危害产妇身心健康[10]，甚至可能导致产妇出现自杀、杀婴行为[11]。区县级妇幼健康服务机构可开设早孕、产科咨询门诊及高危妊娠门诊，提供膳食营养指导、心理疏导等服务[12]，以此来缓解同居孕产妇的心理压力，提高产前检查次数。

西部某市同居孕产妇的剖宫产率为19.13%，高于世界卫生组织规定的<15%[13]，陆杰华等人2021年的研究表明剖宫产率升高在一定范围内降低了围生儿死亡率，但随着剖宫产率的进一步升高，围生儿死亡率并未随之下降。针对西部某市同居孕产妇的剖宫产率偏高的现状，我国的助产机构应大力推广无痛分娩服务，从医疗成本的角度考虑，建议推行非药物性镇痛的无痛分娩方式，如导乐分娩、自由体位分娩[14]等，以减轻分娩疼痛、缩短产程、减少产后出血发生率等[15]，同时也减少了产程中的用药干预，增加了社会经济学方面的优势。

3.2产前检查次数的影响因素分析

年龄是产前检查次数的影响因素之一。≤16岁、>35岁的孕产妇属于高危孕产妇，理论上该群体产前检查次数必须高于其他年龄段的孕产妇，但本研究结果显示，该群体产前检查次数反而少于其他年龄段的孕产妇。此结论与赵志玲人2019年的研究显示低龄产妇接受产前检查率低，35岁以上产妇持续接受产检的比例也偏低的结论一致。≤16岁的同居孕产妇的平均产前检查次数为3.89次，低于整体平均产前检查次数4.73次，主要原因可能是孕产妇年龄偏小没有生殖健康教育知识的储备，对产前检查不重视，或是因为对妊娠的恐惧而畏于产检。章历红等人2021年对未接受产前检查的孕妇进行分析发现意外妊娠、不了解产前检查的必要性是导致未参与产前检查的主要原因。巴西的一项研究显示，低龄(10～19岁)产妇的妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、产后出血、前置胎盘的发生率均高于20～34岁产妇[16]。同居孕产妇中存在低龄妊娠的情况，这可能会导致早产、贫血和低血红蛋白水平的增加[17]。针对一特殊情况，需要多学科的护理，以适应青少年的生理和情感需求[18]。因此，可以以社区为单位对同居孕产妇进行妇幼保健知识宣传教育，大力提倡优生优育，通过早期教育、普及相关生殖保健及妇幼健康的知识，提升同居孕产妇的产前知晓率，使同居孕产妇在少女时期正确认识怀孕与妊娠，减少不安全性行为、流产等情况的发生，以及在妊娠期与围产期注重产前检查和产前护理，确保孕产妇与胎儿生命安全。提高妇幼健康服务与避孕药具的(社区)普遍可及性，有效降低意外妊娠的发生。同时，重视低龄孕产妇的孕期保健管理工作，保证母婴安全。

妊娠次数和产次是同居孕产妇产前检查次数的影响因素，初产妇、初次妊娠的同居孕产妇平均产前检查次数分别高于经产妇和多次妊娠者。可能是由于经产妇已有分娩的经验，对产前检查重视不足，在下一次生产的时候更相信自己的判断或为了节省钱(或时间)等其他原因不会做过多的产前检查。因此，医院及医生应落实首诊负责制，利用首诊建册机制，鼓励孕产妇进行产检。

年份是产前检查次数的影响因素之一。西部某市2014-2018年间产前检查次数逐年递增，这可能与我国近10年来实行免费孕前优生健康检查政策有关。某市响应国家号召，为提高产前检查意识，有效降低某市孕产妇死亡率，自2016年起建立了以基层医疗机构为基础，县级专家团队为技术支撑，村医、计生专干为服务延伸的机构、人员、技术服务的“1+1+1”的生育全程健康服务体系，以配合国家生育政策的实施并保障高危孕产妇的安全妊娠。

3.3总结

综上，产前检查是孕产妇系统保健中一项非常重要的措施，其目的不只是降低孕产妇死亡率和围产儿死亡率，还能有效降低出生缺陷率，提高人口健康素质。西部某市同居孕产妇产前检查次数较低，同居孕产妇受年龄、产次、妊娠次数等因素的影响，比已婚孕产妇更易出现不稳定的妊娠状况。因此，通过增加生殖与妇幼健康教育方面的知识，给予同居孕产妇心理关怀，加强对该群体的管理，促进其进行产前检查，以预防妊娠高风险的发生并降低孕产妇及胎儿死亡率。