循证实践营养措施应用于早产儿支气管肺发育不良的临床效果观察

罗曼月，李亚玲，唐 帆，彭 娟，肖诗兰，余丽红

(1.贵州医科大学,贵州 贵阳 550025；2.贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004)

支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)是早产儿呼吸系统疾病的重要原因,可导致很高的并发症发病率和死亡率[1]。据全球数据统计，在594.1万死亡儿童人数中，有268.1万患儿死于新生儿期，而早产相关并发症是患儿死亡的主要原因[2]。早产儿由于机体器官系统发育未成熟，可出现呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、颅内出血、坏死性小肠结肠炎及早产儿视网膜病等多种严重并发症，而BPD在早产儿所有并发症中发生率最高[3]。发生BPD不仅导致患儿住院时间延长，死亡率增加，再入院率增高及医疗费用增加[4, 5]，还会影响早产儿神经认知功能[6, 7]，增加早产儿远期肺功能损害的风险[8, 9]。BPD重在预防，良好的营养支持在预防BPD中起着关键性的作用[10]。早产婴儿早期营养支持及热量供给，影响患儿生长发育及BPD的发生率[11]，良好的营养管理也可改善患儿BPD的严重程度，对促进患儿肺发育和改善神经系统预后至关重要[12]。本研究旨在将已总结的早产儿BPD营养支持预防及管理的最佳证据转化为循证实践方案，以期改善早产儿BPD的严重程度，提高医疗及护理质量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取贵州医科大学附属医院新生儿科的早产儿129例，本研究已通过医院伦理委员会批准。纳入标准：①胎龄<32周的极早产儿；②出生体重<1500 g的极低出生体重儿；③早产小于胎龄儿的BPD高危早产儿；④出生至入院时间<12 h；⑤患儿父母均知情同意参加本研究。排除标准：①住院期间死亡或非医嘱离院；②住院天数<14天。将2020年5月至2021年3月的83例早产儿作为基线审查组，2021年4月至2021年10月收治的46例早产儿作文为实践变革组。同时纳入新生儿科医护人员49人，其中新生儿科护士28人，医生21人。两组早产儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组早产儿一般资料比较

1.2 方法基线审查组患儿采取常规营养支持方法：①给予患儿肠外营养液，维持患儿营养所需；②监测患儿营养指标：体重、身长及胸围等；③根据患儿营养情况调整肠外和肠内营养支持方案等。实践变革组在常规营养支持的基础上采取循证实践营养措施：①确定实践问题：如何将现有的早产儿BPD营养支持的最佳证据应用于临床实践；②组建实践变革项目小组，负责循证项目的培训、项目实施、项目监督和质量控制等；③实施变革方案：a.常规评估入院患儿，识别BPD高危因素；b.加强母乳喂养宣教，促进早产儿母乳喂养，并合理为患儿添加母乳强化剂，强化剂需现配现用；c.加强科室医护人员最新早产儿及低出生体重儿营养支持相关知识的培训；d.患儿入院后尽早开奶，一般于12 h内开始喂养，特殊情况可延长开奶时间至24～48 h；e.根据《极低出生体重儿喂养指南》、《中国新生儿营养支持临床应用指南》建议，并结合临床患儿出生体重及疾病情况选择合理的喂养时间、喂奶频次、喂养方式和开始喂养量；f.每日计算患儿营养参数，包括肠内喂养量、总液量及氨基酸、脂肪乳、糖的摄入量等；g.促进患儿经口喂养：喂奶前30 min，护士为患儿进行腹部按摩或非营养性吸吮和口腔运动干预措施。④数据收集：采用早产儿一般资料收集表和营养支持现状调查表，由项目小组成员进行数据收集，收集方法包括护理记录查询法、医嘱记录查询法、现场观察法等。

1.3 观察指标①BPD的定义及严重程度：Jensen等[13]使用循证的方法对已发表或已修订的BPD定义进行验证和分析后的结果表明，以患儿纠正胎龄36周时，是否需要氧疗作为判断BPD的方式，更能预测患儿死亡或严重呼吸道疾病。BPD严重程度方面：1级，需使用鼻导管吸氧≤2 L/min；2级，鼻导管吸氧>2 L/min或需要无创气道正压通气；3级，需要使用有创机械通气。②喂养不耐受发生率：根据早产儿喂养不耐受临床诊疗指南，以下推荐意见符合1条即可诊断：胃残余量超过前一次喂养量的50%，伴有呕吐和/或腹胀；喂养计划失败，包括减少、延迟或中断肠内喂养[14]。③母乳喂养率。④达全肠内喂养[15]：经肠内喂养量达到120 ml/(kg·d)且无需肠外营养的支持；开始经口喂养：首次经口喂养≥5 ml/次；全经口喂养：经口喂养量达到120 ml/(kg·d)且无需鼻饲达48 h。⑤医护人员对相关知识的知晓率及对审查指标的执行率：采用自行设计的早产儿营养支持相关知识自评问卷，通过问卷星平台对医护人员进行调查，总分100分。

1.4 统计学方法应用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计数资料以例数(百分数)表示，比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；不符合正态分布的数据以M(Q1,Q3)表示，采用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产儿临床指标比较实践变革组BPD发生率、BPD中重度发生率低于基线审查组，母乳喂养率高于基线审查组，且喂养不耐受发生率低于基线审查组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组早产儿BPD发生率、BPD严重程度、母乳喂养及喂养不耐受发生情况比较 [n(%)]

2.2 两组早产儿喂养情况比较实践变革组开始肠内喂养时间、达全肠内喂养天数、开始经口喂养天数和全经口喂养天数均少于基线审查组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组早产儿喂养情况比较

2.3 实践变革前后医护人员的知晓情况比较实践变革后医护人员相关知识问卷得分为(92.12±8.836)分，高于实践变革前的(30.94±14.646)分，差异有统计学意义(t=26.122，P<0.001)。

3 讨论

3.1 循证实践营养措施能改善早产儿不良临床结局早产儿尤其是极低出生体重儿和超低出生体重儿出生后，早期的营养支持至关重要[16]。研究发现，早期营养支持和能量摄入的增加可降低发生BPD的风险[17]。临床工作中由于缺少循证指导，医护人员往往不清楚如何进行更优的营养管理来促进早产儿生长发育和肺部发育。本研究基于循证进行早产儿营养支持和管理，结果显示中、重度BPD的发生率由实践变革前的20.5%降低至实践变革后的6.5%，改善了BPD严重程度。BPD总体发生率由实践变革前的34.9%降低至实践变革后28.3%，差异无统计学意义，可能与本研究在实践变革后纳入的样本量少有关，建议后期研究可加大样本量，观察将早产儿支气管肺发育不良营养支持与管理的最佳证据应用于临床后，BPD的发生率情况。

3.2 循证实践营养措施能提高医护人员营养知识水平本研究结果显示，医护人员BPD营养支持相关知识的得分由基线调查时的(30.94±14.646)分升高至实践变革后的(92.12±8.836)分；早产儿开始肠内喂养时间、达全肠内喂养时间及全经口喂养时间均缩短，早期肠内喂养有效，且喂养不耐受的发生率降低，这表明循证实践方案有效。通过基线调查发现，临床医护人员给予早产儿肠内营养的时间较晚，主要是为了预防早产儿肠道并发症。但事实证明，早期为早产儿提供肠内营养不仅不会增加早产儿发生肠道并发症的风险，反而有利于早期为早产儿建立肠道喂养机制[18]。基于循证制定早产儿营养管理流程，可提高医护人员营养知识水平，规范医护人员对早产儿营养的管理。

3.3 循证实践营养措施能改善BPD患儿喂养困难状况BPD患儿由于需要呼吸支持、吞咽与呼吸不协调及易发生胃食管反流等因素，可导致患儿经口喂养困难[19]。本研究基于循证的指导，督促医护人员早日为早产儿进行肠内营养，且在科室开展早产儿口腔运动干预操作的培训，促进早产儿早日经口喂养，降低早产儿喂养不耐受的发生率，改善BPD患儿喂养困难状况。

综上，通过基于循证的早产儿营养支持方案的实施，可促进临床医疗及护理操作规范，改善早产儿BPD的严重程度，提高母乳喂养率，促进早产儿早期肠内喂养机制的建立，提高新生儿科医护人员对BPD患儿营养支持相关知识的认知度，促使总体医疗护理质量提高。循证实践项目的开展可为临床营养支持提供循证依据，但本研究仅选取单中心作为循证实践场所，且实践变革组的样本量较少，建议后续开展临床实践，选择多中心场所且扩大样本量，将循证实践项目更好的应用于临床，改善早产儿BPD的状况。