可曲式内科胸腔镜在结核性胸腔积液及恶性胸腔积液鉴别诊断中的应用及镜下特点分析

沈德培 吕莉萍 李晔

胸腔积液按性质可分为漏出液及渗出液，前者主要由充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等引起，而后者主要由肿瘤性疾病、感染性疾病等引起，明确其病因，对治疗指导至关重要[1-2]。研究显示，漏出液病因临床鉴别较为明确，而渗出液病因更为复杂，特别是结核性胸腔积液与恶性胸腔积液，发病率高，更需引起重视[3]。以往通过临床表现、血清化验、胸部CT等检查，约有20%的渗出性胸腔积液患者仍无法明确病因，因此若能对这部分“不明原因”的胸腔积液患者明确病因，对其治疗则极为有利[4]。随内镜技术的不断发展，可曲式内科胸腔镜在胸腔积液诊断中的应用得以推广[5]。本研究探究可曲式内科胸腔镜在结核性胸腔积液及恶性胸腔积液鉴别诊断中的应用及镜下特点分析。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2017年5月～2021年2月间收治96例胸腔积液患者临床资料，均行可曲式内科胸腔镜检查。本研究已经我院伦理委员会审核通过(伦理号：K2022-备001)。纳入标准：①已获得内科胸腔镜胸膜活检病理及可曲式内科胸腔镜检查结果者；②临床症状表现为不同程度的咳嗽、咳痰、纳差、胸闷等症状；③患者或法定监护人在知情同意书上签字；④影像学提示其胸腔积液且胸水化验显示为渗出液者；⑤入院后经胸水化验、影像学等检查未明确病因者；⑥符合存在行为能力、无严重出血倾向等适应症者。排除标准：①具有胸腔闭锁、凝血功能障碍、严重低氧血症、肺动脉高压等内科胸腔镜检查禁忌症者；②临床病历资料不完整者；③拒绝行可曲式内科胸腔镜检查者；④广泛胸膜粘连而导致无法获得组织病理活检结果者；⑤不耐受检查者。本组96例患者男性77例(80.21%)，女性19例(19.79%)，年龄19岁～84岁、平均年龄(52.16±7.46)岁，胸腔积液部位左侧38例(39.58%)，右侧47例(48.96%)，双侧11例(11.46%)。

二、方法

1 可曲式内科胸腔镜检查方法 采用Olympus LTF-240型可弯曲内科电子胸腔镜(奥林巴斯医疗株式会社，国食药监械(进)字2011第3222628号)及配套Trocar管进行检查。术前对所有患者进行血常规、凝血功能、生化指标等检查，确定无禁忌症，并向其介绍手术风险及术后可能出现的并发症，做好心理准备，借助胸腔B超、CT等影像学确定病变位置，估算胸腔积液量并明确最佳穿刺点。术前30min根据需要给予阿托品、安定、哌替啶等药物注射，向胸腔内注入400～800mL的清洁空气，创造人工气胸，或者注入生理盐水500mL创造进镜安全空间，部分患者依据B超定位无胸膜粘连直接进镜。取健侧卧位，常规消毒铺巾后于胸廓第6～9肋间进行切口，以叩诊出现鼓音为标准，若术前影像学检查显示病灶位置特殊，可采用双腔胸腔镜获得活检组织。注射2%的利多卡因进行局麻，待其定位处痛觉消失后切开术区皮肤，手术切口控制在1～2cm，用止血钳逐层分离皮肤组织至胸膜壁层，即刻插入软管套，取出针芯后插入胸腔镜，尽量抽尽胸腔积液，以获得清晰视野，接触胸膜粘连带后检查胸膜内部结构，其中脏层胸膜、壁层胸膜等属于高危病变区域，需着重观察，发现异常可钳取部分组织送予病理检查。术中密切关注其生命体征变化，给予对症处理，，术毕拔出胸腔镜及套管，给予常规引流。

2 生化指标检测方法 取所有患者胸水样本，采用连续监测法测定腺苷脱氨酶(ADA)，试剂盒来自北京利德曼生化股份有限公司，采用酶联免疫吸附法测定癌胚抗原(CEA)，试剂盒来自深圳市新产业生物医学工程股份有限公司，所有步骤均按照试剂盒说明书进行操作。

3 评估方法 结果均由两名临床经验丰富的影像医师共同阅片，分析诊断类型及记录两组不同类型胸腔积液患者镜下特点等。

三、观察指标

所有患者均行可曲式内科胸腔镜检查，取得内科胸腔镜胸膜活检病理结果，评估可曲式内科胸腔镜检查结果对结核性胸腔积液及恶性胸腔积液的鉴别应用价值，计算确诊率；记录两组不同类型胸腔积液患者胸腔镜下主要表现及疾病相关生化指标[腺苷脱氨酶(Adenosine deaminase,ADA)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)]水平，并记录其可曲式内科胸腔镜检查并发症发生情况，评估其安全性。

四、统计学方法

结 果

一、可曲式内科胸腔镜检查鉴别诊断结核性胸腔积液及恶性胸腔积液结果

可曲式内科胸腔镜胸膜活检病理结果显示96例胸腔积液患者中，确诊90例，确诊率为93.75%，95%CI为0.873～0.989，其中良性胸腔积液66例，占比68.75%，恶性胸腔积液24例，占比25.00%，6例诊断不明中，1例经纤维支气管镜检查为肺鳞癌，2例经诊断性抗结核治疗后证实为结核性胸腔积液，另外3例经其他影像学检查均未发现结核、肿瘤等病变，给予常规内科治疗后得以好转出院。对结核性胸腔积液确诊率为96.61%，95%CI为0.000～1.000，对恶性胸腔积液确诊率为95.83%，95%CI为0.873～0.989，具体病因诊断(见表1)。

表1 可曲式内科胸腔镜检查鉴别诊断胸腔积液结果(n)

二、不同类型胸腔积液患者胸腔镜下主要表现

结核组患者镜下主要表现为胸膜充血水肿(63.16%)、纤维素样粘连(49.12%)，而恶性组患者主要表现为结节样病变(70.83%)、胸膜充血水肿(25.00%)、白斑样改变(20.83%)，两组胸膜充血水肿、纤维素样粘连、大小不一结节、白斑样改变比较有统计学意义(P<0.05)，两组包裹性积液、干酪样坏死比较无统计学意义(P<0.05)(见表2)，病理图像(见图1～2)。

图1 结核性胸腔积液患者的胸腔镜下图像图片

图2 恶性胸腔积液患者的胸腔镜下图像图片

表2 两组患者可曲式内科胸腔镜特点比较[n(%)]

三、不同类型胸腔积液患者疾病相关生化指标比较

结核组患者ADA明显高于恶性组(P<0.05)，CEA明显低于恶性组(P<0.05)(见表3)。

表3 两组患者胸水化验后ADA、CEA比较

四、可曲式内科胸腔镜检查并发症发生情况

两组患者可曲式内科胸腔镜检查术中及术后并发症发生率比较无统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组患者检查并发症发生情况比较[n(%)]

讨 论

研究显示，胸腔积液病因相当复杂，而临床针对该病的病因诊断主要通过询问其病史、症状体征、胸水化验、细胞学检查等进行[6]。但考虑一系列操作较为繁琐，可供明确诊断的方法屈指可数，且经过上述临床初步检查后，仍有20%～25%的患者无法明确病因，需进一步检查[7]。恶性胸腔积液与结核性胸腔积液为临床“不明原因”胸腔积液最常见的两个因素，诊断恶性胸腔积液最简单的方法为胸水细胞学诊断，但因其受样本质量、送检时间等外界因素影响较大，导致总体检出率仅为30%，不利于推广[8]。以往还采用“盲法”胸膜活检术进行病因诊断，虽操作简便，且创伤较小，但考虑仅凭医师临床经验穿刺获取标本组织，对恶性胸腔积液确诊率低[9]。

随着内镜技术的兴起，为临床鉴别诊断胸腔积液病因带来新的机遇。本研究显示，96例胸腔积液患者中，确诊90例，确诊率为93.75%，与陈慧敏等[10]学者研究中49例不明原因胸腔积液中确诊46例，确诊率达93.88%的结果极为相似，且与大量临床数据佐证内科胸腔镜诊断率88.9%～93.9%一致[11-12]。证实可曲式内科胸腔镜对不明原因的胸腔积液患者诊断价值高，特别是针对临床常见且难以诊断的结核性、恶性胸腔积液患者，本研究确诊率更是高达96.61%，及95.83%，值得推广。其中6例患者诊断不明，分析可能是因为操作者经验不足，亦或者病理组织病理表现不明显有关，通过对我院以往临床经验总结分析，部分患者无法明确病因而胸膜炎症表现亦不明显，此类大多为良性病变，需长期随访观察。

另外，确诊患者中，结核性胸腔积液可曲式内科胸腔镜下主要表现为胸膜充血水肿(63.16%)、纤维素样粘连(49.12%)，而恶性组患者主要表现为结节样病变(70.83%)、胸膜充血水肿(25.00%)、白斑样改变(20.83%)。与以往研究[13]中恶性胸腔积液以结节样新生物及白斑样病变居多的病理性改变具有一定相似之处。分析原因，是因为内科胸腔镜下无明显病变时，胸膜壁层及脏层表面光滑、颜色粉嫩，可伴有灰褐色斑点不均匀分布，而一旦发生胸腔积液，镜下特征发生明显改变。恶性胸腔积液患者镜下以结节样病变为主，对镜下出现胸膜结节、息肉样肿块等病理改变的患者需高度怀疑其恶性可能，而不同病因、病例分型的恶性病变镜下特点亦不相同[14]，有待后续深入探讨。此外，研究发现恶性组患者5例出现白斑样改变，而结核组无此种表现，且组间比较有统计学意义，考虑可能是恶性病变患者的独有镜下特征。对可曲式内科胸腔镜活检鉴别诊断分组后的患者回顾性分析其胸水化验结果，显示结核组患者较恶性组而言，ADA更高，CEA更低，表明ADA、CEA虽不能作为临床确诊胸腔积液病因的依据，但对结核性、恶性胸腔积液鉴别具有一定价值，对临床ADA低表达、CEA高表达的患者镜下检查时需全方面仔细寻找恶性病变原因，提高临床确诊率。结核性胸腔积液患者免疫系统更活跃，但肿瘤标志物分子生物学指标表达更低，唐添祥等[15]学者研究发现，ADA在结核性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别诊断中，对前者的诊断敏感度为69.60%，而特异性可高达98.70%。尉艳霞等[16]研究中，认为CEA鉴别诊断恶性胸腔积液敏感度为76.0%，特异度为74.0%。现临床尚缺乏镜下特点与生化指标间相关性分析，而本研究结果在一定程度上显示两者可能存在一定联系，有待后期扩大样本量后再次探究。研究结果还显示，两组患者可曲式内科胸腔镜检查术中及术后并发症发生率相当，且总发生率较低，未见严重并发症发生，提示可曲式内科胸腔镜安全系数较高，具有一定保障，可放心用于临床，不同病因引起的胸腔积液检查并发症无异。

综上所述，可曲式内科胸腔镜活检诊断胸腔积液确诊率为93.75%，对结核性胸腔积液及恶性胸腔积液确诊率更是高达96.61%及95.83%，临床应用价值较高，可帮助临床医师明确病因，而对胸水化验后ADA降低、CEA升高的患者，可在胸腔镜下全面寻找其恶性依据。