食管裂孔疝的超声充盈造影及CT 表现

于娜娜，穆柯晓

（山东中医药大学第二附属医院超声诊疗科，山东 济南 250001）

食管裂孔疝（esophageal hiatus hernia，EHH）是指腹腔内脏器暂时或长期经过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病，疝入脏器多为胃，结肠、大网膜等也可疝入；多见于老年人，临床症状不典型。目前EHH 的主要诊断方法为X 线钡餐造影或内镜检查，但随着超声充盈造影的开展及MSCT 的应用，EHH 检出率越来越高。回顾性分析2019 年1 月至2020 年6 月我院经手术证实的65 例EHH 患者的超声充盈造影和CT 图像，总结其影像学特征，以期为临床诊疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 65 例中，男25 例，女40 例；年龄47～94 岁，平均（78±12）岁，60 岁以上59 例。均无外伤史。有症状者24 例，病程2～11 年；临床表现为进食后反复上腹部反酸不适、轻度胀痛14 例，上腹部或胸骨后疼痛7 例、伴肩背部放射痛者1 例，胸闷、呼吸困难2 例。无症状者41 例，多因体检或其他原因行超声充盈造影或CT 检查发现，其中脊柱畸形伴后侧凸1 例、右下腹部触及肿块1 例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声充盈造影检查 65 例均行超声造影。采用Philips EPIQ7 彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头，频率3.5～5.0 MHz。使用速溶胃肠超声对比剂（天下牌，浙江湖州东亚医疗器械有限公司生产）。检查前用开水将1 包对比剂调制成500 mL 左右均匀糊状液体，冷却后备用。患者空腹口服对比剂后即刻行胃肠追踪扫查，并行瓦氏试验，必要时使用探头加压探查。

1.2.2 CT 检查 35 例行CT 检查。采用GE Lightspeed VCT 螺旋CT 扫描机。患者取仰卧位。扫描参数：120 kV，200～350 mAs，螺距0.75～1.5，常规层厚及层距均为5～7 mm。

1.3 观察内容 测量膈肌食管裂孔管径，即在膈肌水平食管裂孔最大面积切面，测量胃壁2 层浆膜间的最大径线，疝出物为网膜等组织回声时，测量食管裂孔两端膈肌脚前端内缘之间的距离。并对EHH 进行分型［1］：Ⅰ型，滑动型，胃食管连接处转移至膈肌上部，胃部仍保持正常形态（图1）；Ⅱ型，食管旁型，胃食管连接处保持正常解剖位置，部分胃通过膈肌裂孔食管旁疝入胸腔内（图2）；Ⅲ型，胃食管连接处和胃底均位于膈肌上方（图3）；Ⅳ型，除胃以外，腹腔内其他脏器进入胸腔（图4）。其中Ⅰ型属于可复性疝，Ⅱ～Ⅳ型疝为不可复性疝。

图1 女，63 岁，Ⅰ型食管裂孔疝（EHH）图1a 超声示胃充盈后疝入膈上的疝囊 图1b CT 示疝囊内的气液平面 图2 女，86 岁，Ⅱ型EHH图2a 超声示部分胃底疝入膈上形成疝囊 图2b 超声示胃食管连接处正常 图2c CT 可同时显示正常的胃食管连接处和其左前方的疝囊图3 女，89 岁，Ⅲ型EHH 图3a 超声示疝囊中间可见胃壁和食管壁所形成的高回声分隔 图3b CT 示疝口横断面呈典型电缆线征，即疝囊壁似绝缘皮包绕囊内似电线的胃和食管、似屏蔽网的脂肪 图4 男，82 岁，Ⅳ型EHH 图4a 超声示疝囊内混合回声，边界尚清晰 图4b CT 示大网膜及部分胃组织疝入胸腔，网膜内可见血管密度影，部分疝囊位于脊柱右侧

1.4 统计学分析 应用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。食管裂孔最大径线以表示。采用两样本独立t 检验比较超声造影及CT 图像上食管裂孔最大径线的差异。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

行胃肠超声充盈造影65 例，其中Ⅰ型疝50 例、Ⅱ型疝7 例、Ⅲ型疝5 例、Ⅳ型疝3 例。65 例超声造影示食管裂孔最大径线0.8～4.7 cm，平均（2.4±0.9）cm。行CT 检查者35 例中，29 例检出疝囊（其中Ⅰ型疝14 例、Ⅱ型疝7 例、Ⅲ型疝5 例、Ⅳ型疝3 例）；6 例未检出疝囊，均为Ⅰ型疝。未行CT 检查30 例均为Ⅰ型疝。CT 示29 例食管裂孔最大径线1.7～5.1 cm，平均（3.1±0.8）cm。2 种方法所测食管裂孔最大径线比较，差异有统计学意义（P=0.001）。

超声充盈造影图像示，50 例Ⅰ型疝均可见胃壁随腹压改变于膈肌上下滑动，其中10 例平静状态时未见疝囊，于探头加压或瓦氏试验后发现膈上疝囊；38 例清晰显示B 环（胃食管连接处），9 例因肥胖B环显示不清，12 例（其中5 例Ⅰ型疝、4 例Ⅲ型疝和3 例Ⅳ型疝）因疝囊过大、进入胸腔组织过多B 环未显示，7 例Ⅱ型疝的胃食管连接位于膈下，1 例脊柱后凸畸形因扫查范围局限无法显示；23 例EHH 胃底横隔上翘，分别为Ⅰ型疝20 例、Ⅱ型疝2 例、Ⅲ型疝1 例。

29 例在CT 断层图像或薄层重建图像上可见膈上疝囊及疝囊通过食管裂孔时形成的狭窄（束腰征或领征），部分疝囊周围可见脂肪密度影；疝囊较大或疝囊充盈较好时可见胃黏膜密度影，其中包括5 例Ⅰ型疝、3 例Ⅱ型疝、2 例Ⅲ型疝、2 例Ⅳ型疝；2 例Ⅱ型疝、4 例Ⅲ型疝可见疝囊内的胃与食管平行排列，呈电缆线征，周围见少量脂肪密度影；3 例Ⅳ型疝疝出的网膜组织内可见细小血管影。

3 讨论

3.1 EHH 的病因与临床特点 EHH 是临床常见病、多发病，按病因可分为先天性和后天性两类，先天性少见，本组均为后天性EHH。该病与机体退行性变导致膈肌食管裂孔增宽、各种急慢性病理过程造成腹内压升高及手术造成的解剖结构改变等因素有关［2-3］。

EHH 随年龄增长，发病率上升，老年人占大多数，本组60 岁以上患者59 例（90.8%），47～60 岁6 例；以女性多见，男女之比为1∶1.6。本组41 例（63.1%）无症状，多为健康体检时偶然发现，无明显临床意义；余24 例临床表现各异，可因胃食管反流表现为进食后反复上腹部反酸不适、轻度胀痛；也可因迷走神经左右干受刺激而表现为上腹部或胸骨后疼痛伴肩背部放射痛，或因疝囊对胸腔挤压造成患者胸闷、呼吸困难、气促气喘。

3.2 食管裂孔解剖结构的改变与EHH 的关系 随着年龄增长，人体生理功能和免疫力逐渐下降，食管周围组织萎缩、松弛、变薄，导致食管裂孔增大、弹性纤维蛋白减少、韧带弹性降低，从而使胃食管连接处位置发生改变，如有导致腹内压增高的肥胖、腹腔积液或腹部肿瘤等因素，则更易诱发EHH［4-5］。Caskey等［6］将径线＞21 mm 作为食管裂孔增大的标准；Barone等［7］将食管裂孔径线＞18 mm 作为诊断Ⅰ型EHH 的敏感度阈值。本组食管裂孔径线均不同程度增大，测值为（2.4±0.9）cm（超声）、（3.1±0.8）cm（CT）；超声充盈造影测值较CT 小，分析原因可能为部分（30 例）Ⅰ型患者未行CT 检查导致。另外，本研究发现，同一患者在CT 图像上测得的食管裂孔径线也比超声造影的测值大，原因可能为CT 分辨力高，对疝囊周围组织结构的显示更有优势，且食管裂孔径线受呼吸、体位及腹压因素影响较大，这也是测值产生差异的原因。

3.3 EHH 的影像表现 膈上疝囊是诊断EHH 的直接征象，在超声充盈造影图像与CT 图像上各有其影像学特点，仅6 例Ⅰ型疝行CT 检查时未显示疝囊，可能与当时的腹压状态有关。也有文献认为，直径小于2 cm 的疝囊通常是生理性的，可自发产生［8］。因此，CT 对Ⅰ型疝的检出有主观性。

3.3.1 超声充盈造影表现 ①胃肠充盈造影检查可观察疝囊动态变化，并见胃壁滑动征。多数患者平静状态的平卧位剑突下斜切面及右侧卧位右上腹斜切面声像图均可显示膈上疝囊，部分患者需增加腹压方可显示，疝囊内见黏膜皱襞与膈下胃黏膜皱襞相连续。在呼吸及瓦氏试验时，腹压变化可导致食管裂孔大小发生变化，胃壁于膈肌上下滑动，疝囊大小随之变化，对比剂同步往返于疝囊与膈下胃腔。对无法配合的患者，可通过超声多次、动态观察患者随呼吸运动疝囊的大小变化及胃壁滑行情况。横膈上方发现疝囊可作为胃肠超声造影诊断EHH 的直接征象，本组65 例均可清晰显示膈上疝囊，其中10 例Ⅰ型疝于瓦氏试验后发现疝囊，50 例Ⅰ型疝可随呼吸及腹压变化呈现不同程度的胃壁滑动。②膈上出现B环：食管与胃壁连接处称B 环，声像图表现为疝囊与胃食管交界处形成的缩窄环，在Ⅰ型疝为疝囊的顶端，是区分食管与疝囊的分界。本组38 例（58.5%）清晰显示B 环，余27 例多因体型肥胖或畸形、体位、疝囊过大或疝囊类型等导致B 环显示不清。③胃底横膈异常多为继发性改变，受疝囊牵拉引起形态改变，本组见于Ⅰ型疝20 例、Ⅱ型疝2 例和Ⅲ型疝1 例。超声声像图示正常胃底横膈处于下垂或近水平状态；EHH 患者胃底部分疝入膈上，胃底横隔与贲门距离缩短并上翘，此征象在疝入物为大部分胃底时明显［9］。Ⅳ型疝和部分Ⅲ型疝因胃底大部疝至膈上而不能探到横隔，而部分Ⅰ、Ⅱ型疝因胃底疝入部分过少此征象亦不明显。④对比剂在疝环口做往返运动，此点有别于胃食管反流。

3.3.2 CT 表现 ①CT 检出疝囊29 例，多位于脊椎左前方，少数位于脊柱前方或偏右侧，疝囊外壁光整，囊壁厚度随其充盈状态不同而厚薄不一，部分充盈好的胃壁较薄、内壁可见锯齿状改变，为胃黏膜的显像；疝囊与隔下胃腔相连时因食管裂孔挤压形成的狭窄，在重建后的矢状位及冠状位图像上可见膈上胃与膈下胃呈不同形态的葫芦征；部分胃腔疝入膈上的同时常伴少量脂肪疝入，CT 轴位表现为薄层脂肪密度影环绕于疝囊内壁，可偏于一侧。②部分Ⅱ型疝和Ⅲ型疝的CT 表现具有特异性，疝囊内的胃与食管平行排列，周围可见脂肪密度影，有学者将这种表现称为电缆线征，即厚度较均匀的疝囊薄壁形似电缆线外层的绝缘皮，壁内侧的脂肪密度影似绝缘皮内的屏蔽网，囊内的胃和食管像电缆线内的2 根电线，胃和食管腔内的液体密度影类似线芯［10］。③本组3 例Ⅳ型疝均有网膜疝出，表现为后纵隔团块状脂肪密度影伴细小血管影，在CT 轴位上表现为走行连续的点状或条片状影，多层面重建可显示细小血管，也有学者将这种影像学表现称为阳性血管征［2］。

目前，临床上对EHH 的诊断方法多样，临床应根据实际情况综合考虑［11-12］。超声胃肠充盈造影可在自然状态下实时动态观察膈上疝囊的大小、膈食管裂孔增宽的程度及胃食管反流情况，并可在患者腹压改变前后重复进行，有利于小型Ⅰ型疝的检出；但当疝囊增大、疝入胸腔组织成分复杂时，难以清晰显示疝入物的全貌。CT 有强大的后处理功能，能整体观察疝囊及其与周围组织结构的解剖关系，对大中型疝囊或同时合并大网膜等组织结构疝出的显示更直观、立体；但对部分小型Ⅰ型疝常难以检出，对疝囊的大小及胃黏膜的分布情况难以动态观察［13］，故2 种检查方法可相互补充、结合使用。

总之，EHH 的超声充盈造影及CT 表现各有其特点，2 种方法相结合可避免漏误诊，提高诊断及鉴别诊断水平，为临床诊治提供重要的影像学依据。