纵隔AB 型胸腺瘤的CT 特征

徐树林，沈金丹，范光明，郑 星，谢小春

（1.贵州医科大学附属医院核医学科，贵州 贵阳 550004；2.贵州中医药大学第二附属医院放射科，贵州 贵阳 550004；3.贵州省骨科医院放射科，贵州 贵阳 550004；4.贵州省安顺市人民医院核医学科，贵州 安顺 561099）

胸腺瘤是前上纵隔最常见的肿瘤之一，预后取决于病理分型。而AB 型胸腺瘤是一种器官样胸腺上皮性肿瘤，旧称为混合型胸腺瘤，好发于中老年男性，生长缓慢，多无明显症状。临床及影像上常将AB 型胸腺瘤归为良性非侵袭性，但仍有部分患者具有恶性征象，甚至发生转移。国内外对AB 型胸腺瘤的CT 特征报道较少，笔者搜集2016 年9 月至2020 年3 月贵州医科大学附属医院经病理确诊的纵隔AB 型胸腺瘤患者11 例，探讨其CT 特征，旨在提高临床对该病的认识，为治疗方案的制订提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 11 例中，男2 例，女9 例；年龄26～84 岁，平均（55.4±15.2）岁，中位年龄61 岁。主要临床表现：胸闷、气促、咳嗽、咳痰4 例，其中1 例伴口腔溃疡、皮肤多处盘状红斑；3 例无症状，体检偶然发现；因其他疾病检查发现2 例；眼睑下垂1 例；胸痛1 例。病程4 d 至2 年。患者均经手术治疗。

1.2 仪器与方法 11 例中，2 例仅行CT 平扫，3 例仅行增强扫描，6 例行CT 平扫及增强扫描。CT 检查采用Toshiba 128 排螺旋CT 机。扫描范围自肺底至肺尖。扫描参数：120 kV，200 mAs，层厚5 mm，层距5 mm。增强扫描采用高压注射器经肘静脉注入碘海醇（碘浓度300 mg/mL），剂量60～100 mL，流率3 mL/s。

1.3 图像分析 将原始图像及重建图像传送至Philips影像工作站及PACS，由2 名副主任及以上的影像诊断医师采取双盲法独立阅片，意见不一致时，经讨论达成共识。观察指标包括：按纵隔四分法原则分析病灶部位、大小（最大径）、数目、形态、密度、强化特点及与邻近结构关系（有无心包、胸膜、血管侵犯等），按病灶实性成分强化程度分为轻度强化（＜20 HU）、中度强化（20～40 HU）、明显强化（＞40 HU）。

2 结果

11 例患者的一般资料与CT 特征见表1。11 例均为单发，9 例病灶位于前纵隔，其中正中3 例，右侧2 例，左侧4 例；1 例位于右侧纵隔；1 例位于右下后纵隔。9 例病灶呈类圆形，2 例呈不规则形。肿块最大径28～104 mm，平均（58.0±2.5）mm，中位最大径51 mm。CT 平扫8 例均表现为软组织密度影，4 例密度均匀，4 例密度不均匀，其中3 例伴钙化。增强扫描9 例中，5 例呈明显不均匀结节样强化，病灶内见线状低密度分隔；1 例呈中度不均匀强化；3 例呈明显均匀强化。10 例边界清楚，周围结构均无异常；1 例边界不清，与邻近胸膜分界不清（图1～3）。

图1 女，46 岁，前上纵隔AB 型胸腺瘤 图1a CT 平扫示前上纵隔一类圆形软组织密度影，密度均匀，边界清，边缘光滑 图1b CT 增强扫描动脉期病灶呈明显不均匀结节样强化，内见线状低密度分隔 图1c CT 增强扫描静脉期病灶呈渐进性强化 图2 男，61 岁，右前下纵隔AB 型胸腺瘤 图2a CT 平扫示右前下纵隔一类圆形软组织密度影，边界清，边缘光滑 图2b CT 增强扫描动脉期病灶内线状低密度分隔的多发结节样强化 图2c CT 增强扫描静脉期病灶呈渐进性强化 图3 女，84 岁，右侧纵隔AB 型胸腺瘤 图3a CT 平扫示右侧纵隔一不规则形软组织密度影，内见线状低密度影，病灶边缘局部钙化，与邻近胸膜边界不清，右侧胸腔较多积液 图3b，3c CT 增强扫描病灶内见多发结节状明显不均匀强化，线状低密度影未强化

11 例中7 例术前诊断为胸腺瘤，2 例诊断为前纵隔占位性病变，1 例诊断为纵隔恶性占位性病变，1例诊断为神经源性肿瘤。

3 讨论

3.1 组织胚胎起源及发病机制 胸腺起源于内胚层，于胚胎期第4 周时，由原始咽侧壁向外侧囊状突起的第3 对咽囊的腹侧份细胞增生，逐渐演变为位于胸骨后方的左右2 条细胞索，即胸腺原基［1］。随年龄增长，胸腺在青春期后逐渐退化缩小，进而被脂肪组织所代替，但胸腺髓质终生保留。退化的残余胸腺内存在髓质，可迷走异位于前上纵隔以外（如颈部、肺）。目前，胸腺瘤的发病机制尚不明确，多数学者认为与自身免疫因素、EB 病毒感染、辐射及遗传等因素有关［2-3］。

3.2 临床及病理特点 胸腺瘤约占成人纵隔肿瘤的40%，是来源于胸腺上皮或向胸腺上皮（含皮质、髓质上皮）分化的肿瘤，多见于中老年人，好发于前上纵隔。其临床表现因部位而异，可伴重症肌无力、副肿瘤综合征（如口腔溃疡、皮肤红斑）、自体免疫性疾病等。2015 年WHO 根据病理，将其分为A、AB、B1、B2、B3 型及其他罕见亚型胸腺瘤、胸腺癌［4］。亦有学者将其划分为低危组胸腺瘤（A、AB、B1 型）、高危组胸腺瘤（B2、B3 型）和胸腺癌（C 型），恶性程度或侵袭性依次递增［5］。文献报道，胸腺瘤合并重症肌无力发病率B2＞B3=B1＞A＞AB＞C 型，因此AB 型胸腺瘤合并重症肌无力例数较少［6］。本研究仅1 例合并重症肌无力（眼肌型，表现为眼睑下垂）（1/11，9.1%），与文献［6］报道相似。AB 型胸腺瘤占所有胸腺瘤的43%［4］，其由较少淋巴细胞的A 型区域和富含淋巴细胞的B 型区域构成，两者成分比例不等。A 型区域与B 型区域的交界区或B 型区域之间，可见由特征性梭形细胞组成的纤维间隔［7］。AB 型胸腺瘤的病理表现为包膜完整，大体切面呈多发结节，被白色纤维组织带所分隔，按包膜是否受侵、邻近组织浸润或种植情况，分为侵袭性和非侵袭性。

3.3 CT 表现 李剑雄等［8］认为CT 对诊断胸腺瘤的侵袭性生物学行为具有重要价值。CT 可清晰显示病灶内部成分（囊变、坏死、钙化等）、包膜及邻近结构（如大血管、纵隔胸膜、肺）是否受侵等［9］。张明山等［10］认为，低危组AB 型胸腺瘤的非侵袭性CT 征象为圆形或类圆形密度均匀的实性肿块，边界光滑、清晰，一般不侵犯周围组织。而多数研究认为具有以下CT 征象之一，则提示侵袭性：①肿瘤-肺界面呈毛刺征；②胸膜增厚、胸腔积液、胸膜种植；③心包积液、心包周围脂肪间隙消失，心包广泛增厚或呈结节状增厚；④心脏大血管被挤压、推移或包绕；⑤侵犯其他部位及转移［11-12］。结合既往文献及本研究影像表现，将AB 型胸腺瘤的CT 表现总结如下：AB 型胸腺瘤总体为低危组的非侵袭性肿瘤，多分布于前纵隔，好发于女性，少数异位。CT 平扫多为单发的软组织影，密度较均匀，偶见钙化，形态多为类圆形，少数为不规则形，边界多清晰，少数侵犯邻近胸膜；增强扫描多为明显不均匀结节样强化或均匀强化。刘文慈等［13］认为，瘤内多个明显强化结节，可见低密度分隔或细小血管影穿行是AB 型胸腺瘤的CT 特征表现。本研究较具特点的CT 表现为病灶内线样低密度分隔的多发明显结节强化，是因纤维组织分隔为多发结节所致。此外，有文献报道1 例颈部AB 型胸腺瘤的MRI 表现为T1WI 呈等肌肉信号，T2WI 呈较肌肉略高信号，瘤内见线样低信号区分隔成的多发结节［14］。

3.4 鉴别诊断 纵隔AB 型胸腺瘤应与以下疾病鉴别：①A 型胸腺瘤，虽为良性肿瘤，但易出现坏死、囊变，形态规则，瘤内分隔少见，边缘分叶少，CT 增强扫描呈明显强化。②B、C 型胸腺瘤［15］，其中B1、B2 型多密度均匀、形态规则、边界清楚、强化程度较低；B3、C 型形态不规则、强化较明显、见坏死囊变、周围结构受侵及远处转移；B2、B3 型常见钙化。③胸腺增生，女性多见，胸腺双叶对称增大，轮廓、形态可，密度较均匀，增强扫描呈均匀轻度强化。④胸腺淋巴瘤，多位于中纵隔，密度较均匀，有包绕血管的特点，全身多处淋巴结明显肿大，偶见坏死、钙化，病灶呈中度强化。⑤Castleman 病，又称巨淋巴结增生症，CT表现为纵隔内多发结节，密度均匀，边界清楚，可见液化、坏死，增强扫描实性部分显著强化，强化程度类似邻近大血管。⑥纵隔型肺癌，瘤体-肺交界处肿块常见毛刺征、分叶征，易发生血行转移和/或淋巴结转移，增强扫描呈均匀或不均匀强化。

3.5 治疗及预后 胸腺瘤各亚型存在潜在恶性可能。与胸腺瘤最相关的临床预后因素包括肿瘤分期、WHO 组织学分型、手术是否彻底。AB 型胸腺瘤治疗上应遵循个体化原则，一般以手术为主，必要时辅以放化疗。国外一项研究报道，AB 型胸腺瘤患者20 年生存率为87%［16］。而陈金平等［17］认为，AB 型胸腺瘤复发或转移的独立危险因素是包膜受侵，而肿瘤完整切除+肿瘤周围脂肪清扫可降低其复发或转移率，总体预后较好。本组术后随访该型胸腺瘤患者均无复发、转移。笔者推测其可能与肿瘤的异质性、机体免疫力有关。

总之，CT 是纵隔占位性病变的首选检查方法。AB 型胸腺瘤具有一定的特征，CT 多表现为类圆形的软组织密度影，密度较均匀，边界清楚，增强扫描病灶内见低密度分隔，呈明显不均匀结节样强化。术前行CT 增强扫描对评估胸腺上皮肿瘤亚型的生物学行为、手术前后是否需行辅助治疗及判断预后具有重大意义。