胃肠间质瘤肝转移的常规超声与超声造影特征

陈桂武，谢玉环，刘文芹，廖晓敏，陈志威，陈 静

（南方医科大学附属东莞医院/东莞市人民医院①超声科，②病理科，广东 东莞 523000）

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是起源于Cajal 间质细胞或Cajal 间质多潜能干细胞的间叶源性肿瘤，占所有胃肠道恶性肿瘤的1%～3%，最常发生于胃，其次为空肠、回肠和直肠，食管和阑尾少见［1］。GIST 表现多样，根据其复发转移的风险，可分为极低危、低危、中危和高危4 个级别，常见的远处转移部位包括肝脏、肺部和骨骼等［2］。在影像学上，胃肠间质瘤肝转移（gastrointestinal stromal tumor liver metastases，GISTLM）与其他常见类型肝转移有一定差异，但目前相关研究不多，尤其在常规超声与超声造影方面［3-4］。本研究回顾性对比GISTLM和胃肠腺癌肝转移的常规超声与超声造影特征，探讨常规超声与超声造影在诊断和鉴别GISTLM 中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年1 月至2021 年9 月我院收治的行常规超声与超声造影且经病理证实的GISTLM 患者15 例（GISTLM 组），其中男9 例，女6 例，年龄40～79 岁，平均（64.3±10.1）岁；病灶最大径37～90 mm，中位最大径69 mm。纳入标准：①在我院完善相关腹部超声检查，图像资料保存完整；②行肿物切除或穿刺活检，经病理证实为GISTLM；③病历资料及病理结果完整。排除标准：①数据不完整或超声图像质量欠佳；②常规病理结果不确切，且未进一步行免疫组化或基因检测。同期选取26 例行常规超声与超声造影的胃肠腺癌肝转移患者为对照组，其中男16 例，女10 例；年龄45～80 岁，平均（63.3±9.3）岁；病灶最大径40～93 mm，中位最大径47 mm。所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Esaote Mylab90、GE Logic E9 彩色多普勒超声诊断仪，配备凸阵探头及线阵探头，频率分别为2～5、5～12 MHz，均具备超声造影模式。患者取仰卧位或左侧卧位，行常规超声检查，记录病灶的大小、数量、成分、回声、边界及声晕，并采用Adler 血流分级记录病灶内部的血流情况［5］。超声造影检查采用SonoVue（意大利Bracco 公司）对比剂，注入5.0 mL 生理盐水配置成悬浊液，经肘静脉团注2.4 mL，再给予5.0 mL 生理盐水冲管。记录并分析病灶增强和消退速度、增强模式、增强强度及增强均匀度。根据超声对比剂注入时间，增强时相划分为动脉期（0～30 s）、门脉期（31～120 s）及延迟期（＞120 s），增强速度分别对应为快进（动脉期达峰）、非快进（门脉期或延迟期达峰），消退速度分别对应为快退（动脉期廓清）、非快退（门脉期或延迟期廓清）［6］。根据病灶增强模式划分为：Ⅰ型（总体均匀增强）、Ⅱ型（蜂窝状增强）、Ⅲ型（环状增强）、Ⅳ型（无增强或弱增强）［7］。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件进行数据分析。计数资料以例表示，组间比较行χ2检验。计量资料以或M（QR）表示，组间比较行t 检验或秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GISTLM 的临床表现 15 例中因腹痛或腹胀等不适就诊5 例，血便3 例，肝占位性病变破裂出血1 例，无症状6 例；其中首次就诊发现肝占位性病变4 例，GIST 术后复查发现肝占位性病变11 例。15 例中，原发部位分别为小肠7 例，胃4 例，直肠2 例，十二指肠1 例，结肠1 例；术后复发肝转移的中位时间为2（2，3）年。

2.2 2 组常规超声表现比较（表1）15 例常规超声表现为多发，大小不一，回声多样，边界较清，可伴/不伴声晕，与对照组相比差异均无统计学意义（均P＞0.05）。但GISTLM 更易出现囊性变，以囊性或囊实性多见；内部血供更加丰富，部分血流信号可达Ⅱ或Ⅲ级，与对照组比较差异均有统计学意义（χ2=6.796，8.539；P=0.033，0.036）。

表1 2 组常规超声表现比较 例

2.3 2 组超声造影表现比较（表2，图1～4）GISTLM多呈高增强，常表现为快进快退，以Ⅱ型和Ⅲ型的增强模式为主，与对照组相比差异均无统计学意义（均P＞0.05）。在增强均匀度方面，GISTLM 多不均匀增强，与对照组比较差异有统计学意义（χ2=5.081，P=0.024）。

图1 男，73 岁，胃肠间质瘤肝转移（GISTLM），超声造影示肝左内叶实性占位性病变，呈快进快退的总体均匀增强（Ⅰ型）（箭）图2 男，71 岁，GISTLM，超声造影示肝右前叶囊实性占位性病变，呈快进快退的蜂窝状增强（Ⅱ型）图3 女，66 岁，GISTLM，超声造影示肝右后叶囊性占位性病变，呈快进快退的环状增强（Ⅲ型）（箭）图4 女，73 岁，GISTLM，超声造影示肝右后叶实性占位性病变，呈慢进慢退的无增强或低增强（Ⅳ型）（箭）

表2 2 组超声造影特征比较 例

3 讨论

3.1 GISTLM 的临床特点 GIST 可发生于消化道的任何部位，患者常因血便、腹痛或腹胀等不适就诊，临床症状和体征均缺乏特异性［8］。由于所有的GIST均有恶性潜能，临床上多推荐手术伴/不伴靶向药物治疗［9］。复发或转移多发生在术后2 年内，10 年以上少见，部分患者初诊时已发生转移［10］。本研究GISTLM多为老年患者，青少年及儿童罕见，男女差异不大。与常见的胃肠恶性肿瘤相比，GIST 的预后较好，治疗方案也完全不同，因此总结并分析GISTLM 的常规超声与超声造影声像图特点，尽早提示原发灶部位或病理类型对患者下一步的诊断和治疗具有重要意义［11］。

3.2 GISTLM 的常规超声特点 GISTLM 常规超声表现特点与胃肠腺癌肝转移不同。本研究中GISTLM多为多发，大小不一，回声多样，边界清晰，伴/不伴声晕。与胃肠腺癌肝转移相比，其内部更易出现囊性变，可能与肿瘤快速生长、内部易缺血坏死有关［12-13］。少部分GISTLM 病灶实性成分可因囊性变明显受压，整体呈无回声结构，易误诊为肝囊肿［14］。另外，GISTLM 内部实性成分的血流信号也更丰富，但须进一步证实。

3.3 GISTLM 的超声造影特征 相对于常规超声，超声造影对GISTLM 的肝转移灶内部的囊性变也更敏感，具有一定的诊断价值［15］。本研究中GISTLM 多为不均匀增强，以Ⅱ型和Ⅲ型为主，与胃肠腺癌肝转移相比，具有一定的特征性。在增强速度、消退速度和增强强度方面，GISTLM 呈快进快退，以高增强模式较常见，与其他胃肠恶性肿瘤肝转移的超声造影表现大致相同。临床工作中，超声造影有时也难以对GISTLM 明确诊断，此时可联合超声引导下穿刺活检明确诊断，快捷高效，值得推广应用。

综上所述，与胃肠腺癌肝转移相比，GISTLM 常规超声表现为病灶内部更易出现囊性变，实性成分血流信号较多；超声造影示病灶呈不均匀增强，多为蜂窝状或环状增强。因此，常规超声与超声造影在诊断和鉴别GISTLM 中具有一定的应用价值。本研究也存在一定的局限性：由于GISTLM 相对少见，纳入的样本量有限，数据可能存在误差和偏倚。今后将扩大样本量，以获得更加准确的研究结果，发现更多有价值的超声特征表现。