彩色多普勒超声结合磁共振成像对子宫内膜癌的诊断价值分析

梁理娟，关秋娴，吕奎，李振兴

（广东省肇庆市第二人民医院超声科，广东 肇庆 526060）

0 引言

子宫内膜癌，多发生于55-65 岁的中老年女性，在女性恶性肿瘤患病率较高，仅次于子宫颈癌，且发病率逐年提升[1]。子宫内膜癌的早期诊断对患者的预后和病情发展的严重程度密切相关，还与临床手术方案的制定及患者病理类型、分期标准、年龄等有关，尤其临床分期的确定，在一定程度上决定了手术方式。当前对子宫内膜癌诊断方式较多，其中应用刮宫和细胞学，有助于判定子宫内膜癌，但是对于肿瘤的浸润肌层和宫颈浸润程度上，准确度相对较低，有漏诊风险[2]；彩色超声和（或）MRI 检查能够对肿瘤的大小、范围、浸润程度全部记录，对手术切除的范围、预后的评估也发挥关键的作用。在子宫内膜癌检出方面，影像学超声检查简便，可重复性强，MRI 检查具有软组织分辨率高且多方位成像等优势[3]。本文将分析子宫内膜癌的彩色多普勒超声与MRI 的影像学特征，评价两组检测方法的对子宫内膜癌的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选 取2018年11月 至2020年10月 期 间, 广东省肇庆市第二人民医院妇科收治的子宫内膜癌患者42例。其中年龄范围39～80 岁，平均年龄：（55.39±6.32）岁。临床症状：阴道不规则流血18例，月经不稳12例，下腹部和阴道分泌物增多10例、无明显反应2例。本次研究患者均签署知情同意书。本研究已通过我院伦理委员会同意。

病理结果及手术方式：子宫内膜样腺Ca35例，子宫内膜间质肉瘤3例，混合细胞腺Ca2例，透明细胞腺Ca2例，伴发子宫肌瘤11例，子宫腺肌症5例。手术治疗：扩张和刮宫术，分段诊断法9例，子宫全切术25例，广泛根治切除术8例。

1.2 检查方法及分期

在事先签署知情同意书的情况下，42例患者在手术前分别进行彩色超声多普勒和磁共振成像检测，具体操作如下：

1.2.1 超声检查

GE vivid 7，韩国三星Accuix XG 超声诊断仪，阴道探头频率设定为5～9MHz，腹部探头频率设定为3.5-5MHz，膀胱截石位，子宫横向和纵切扫描，记录子宫、子宫内膜、血流情况。

1.2.2 MRI 检查

采用PHILIPS Achieva 1.5T 超导MRI 扫描仪，体部相控阵线圈，适度膀胱充盈，定位像采用三维定位成像序列，扫描范围耻骨联合下缘至骨盆，轴位(T2、T1 加权像，T2WI-SPIR，DWI 序列），动态增强，子宫长轴矢、冠状位T2、T1 加权像。参数设定：层厚、层间距为5mm、1mm，增强扫描选用钆喷酸葡胺注射液，设定为0.2mmol/kg，速度2.0ml/s，高压注射器，由2 名高级MRI 医师分析子宫内膜病变，记录肿瘤位置、范围、子宫肌层的浸润情况。

1.2.3 病理分期标准

将国际妇产科联盟(FIGO)[4]规定的手术病理分期作为主要依据：其中Ⅰ期判定为：肿瘤局限在子宫体内部，肿瘤浸润程度＜二分之一肌层，设定为Ⅰa 期，≥二分之一肌层，设定为Ⅰb 期；Ⅱ期为肿瘤对宫颈产生了侵犯，但未延伸到宫外；Ⅲ期为肿瘤扩散，涉及浆膜层和（或）附件为Ⅲa 期，涉及阴道和（或）宫旁为Ⅲb 期，盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移，也就是Ⅲc 期。Ⅳ期为：侵犯膀胱和（或）直肠黏膜，有远处转移。

1.2.4 超声分期

Ⅰ期记录子宫内膜增厚，子宫内膜回声不清楚，伴有宫腔积液；Ⅱ期子宫内膜延伸为团块影；Ⅲ期子宫浆膜层缺陷/附件区团块回声；Ⅳ期涉及到腹腔，盆腔内部模糊团块影。

1.2.5 MRI 分期

Ⅰ期表现为：子宫肌层外廓清楚，子宫内膜局限性低信号，DWI 为高信号，子宫结合带连续或中断模糊；Ⅱ期表现为：宫颈具有肿瘤信号；Ⅲ期表现为：子宫外肌层异常低信号，子宫附件结节信号；Ⅳ期表现为：膀胱、腹腔/直肠壁信号不连续，肿瘤被侵犯。淋巴结>10mm，信号不均匀视为淋巴结转移瘤。

1.3 观察指标

选取敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数作为3 种诊断方案诊断价值的评价指标，以手术病理分期为金标准，其中敏感度(%)=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%；特异度(%)=真阴性/( 真阴性+ 假阳性)×100%；阳性预测值(%)=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%；阴性预测值(%)=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%；约登指数=敏感度+特异度一1。

1.4 统计学分析

所有研究数据应用SPSS 21.0 软件进行计算，计数资料以百分比（%）表示，组间比较应用卡方检验。以P<0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学表现

2.1.1 超声检查

42例子宫内膜癌患者中，发现超声Ⅰ期的患者23例（检出20，误诊及漏诊3例）；超声Ⅱ期的患者13例（检出10，误诊及漏诊3例）；Ⅲ期共计5例（检出4，误诊1例，无漏诊）；超声Ⅳ期的患者1例（检出1例，误诊及漏诊0例）。病例超声图像见图1。

图1 子宫彩超检查子宫大小无增大，子宫内膜偏左侧增厚约8mm，有丰富血管呈粗细不等改变。

2.1.2 MRI 检查中

42例子宫内膜癌患者中，MRI 检查Ⅰ期的患者18例（检出16，误诊及漏诊2例）；MRI Ⅱ期的患者18例（检出16，误诊及漏诊2例）；MRI Ⅲ期共计4例（检出3，漏诊1例）；MRI Ⅳ期的 患者2例（检出2例，误诊及漏诊0例）。病例MRI 图像见图2～3。

图2 病例一（女，53 岁）盆腔MRI 检查T2WI；②T2WI-SPIR；③T1WI；④T1WI+C。子宫呈前倾位，子宫左前壁内膜小片状增厚，约13mmx6mm,T2 加权及T2WI-SPIR 呈略高信号，T1 加像像呈等信号，增强病变轻度强化，与子宫结合带分界清晰。子宫外及附件区未见肿块信号。

2.2 超声和MRI 诊断准确率

两种检查方法的准确度比较，组间无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 超声和MRI 诊断准确率（%）

2.3 三种诊断方法诊断效能对比

三种诊断方案的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数比较显示，彩色多普勒超声联合磁共振成像>磁共振成像>彩色多普勒超声，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三种诊断方法诊断效能对比

3 讨论

子宫内膜癌又称为子宫体癌，是发生于子宫内膜上皮的一组恶性肿瘤，对女性健康构成严重的威胁[5]。目前超声检查是筛查子宫内膜癌最为敏感以及最简单的方法，尤其是经阴道超声检查能够对内膜的结构和回声强弱进行清楚记录。超声具有敏感的记录内膜血流动力学变化、测定血流速度，同时计算RI 参数，联合诊断性刮宫病理结果是确诊子宫内膜疾病常用的科学方式[6-7]。但诊断性刮宫以及宫腔镜检查无法判定内膜肌层浸润情况和病变侵犯的情况，在超声检查中，通常根据病理学肌层侵蚀标准，测定相对于常规部位的肌层厚度、侵蚀最深处的病灶外缘位置，距离子宫浆膜面的距离，也就能判定肌层内侵蚀是否大于肌层，通过大量文献病例证实，超声检查对判定内膜癌肌层浸润深度的价值相对明显[8]。

目前手术切除是子宫内膜癌的主要治疗方式，但是手术方法的选择取决于术前分期标准，Ⅰ期患者多行筋膜外子宫切除，双附件切除手术；Ⅱ期患者主要行广泛性切除手术。Ⅲ期患者全面探查，切除全部肿瘤，再加以术后化疗/放疗。因此术前判定子宫内膜癌分期具有十分关键的价值[9]。恶性肿瘤在治疗前的准确分期对临床方案的选择具有十分重要的意义,子宫内膜癌也是一样。通过本文结果分析，超声诊断I 期准确率86.96%；Ⅱ期准确率78.57%；Ⅲ期准确率80.00%；Ⅳ期准确率100.00%；MRI 诊 断I 期 准 确 率88.89%、Ⅱ期准确率88.89%、Ⅲ期准确率75.00%、Ⅳ期准确率100.00%。两种检查方法的准确度比较，组间无统计学意义（P>0.05）。本组资料说明超声与MRI检查对子宫内膜癌诊断无明显差异，个人认为，子宫内膜癌呈现弥漫肿块性病变，MRI 检查优势于超声（经阴道检查），MRI 检查对子宫肌层浸润、外转移灶评定有至关重要的意义。三种诊断方案的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数比较显示，彩色多普勒超声联合磁共振成像>磁共振成像>彩色多普勒超声，差异有统计学意义(P<0.05)。

各期子宫内膜癌的彩色多普勒超声学表现：子宫内膜样癌的早期，子宫大小属于正常的状态，形态相对规则，肌层回声相对均匀，子宫内膜厚度在>4 毫米（绝经期），朝向宫腔内存在锯齿状或不规则线状/结节状高回声，和肌层分界线清楚，局部低回声晕清楚完整，合并宫腔积液。中晚期阶段：子宫体积增大，子宫内膜有不均匀的增厚，本数据子宫内膜增厚约4.0mm-43.0mm，表现为形态不规则团块信号，朝向肌层延伸浸润，与子宫肌层分界模糊，子宫外附件区伴低回声肿块。同时有相关研究证实，超声成像对子宫内膜的病变，肌层浸润程度等判定准确度相对较高。本组资料超声诊断Ⅰ期准确率86.67%；Ⅱ期准确率78.57%；Ⅲ期准确率80.00%；Ⅳ期准确率100.00%；由此结果显示，阴道超声对子宫内膜样腺癌的分期诊断准确度较高，但是本研究中也证实，阴道超声误诊共计4例，主要因素在于肌层浸润深度和宫颈内膜浸润灶相比较少，造成了误诊；漏诊2例，分析主要因素在于：绝经前女性机体激素的紊乱[10]，对子宫内膜厚度产生了影响，同时对于绝经的女性来说，肥胖以及子宫出血导致子宫内膜厚度产生影响。因此建议辅助超声造影或其他影像MRI 检查联合判定。

MRI 检查应用盆腔病变越来越广泛，软组织对比度高，多方位成像等显示子宫附件情况清晰显示，盆腔结构的断面解剖情况显示十分清楚，能进一步记录和邻近结构的关联性[11]，常用于肿瘤分期中，对子宫内膜癌的早期病变，MRI 的价值相对高于超声检查。同时MRI 增强扫描有利于肿瘤和宫腔内坏死组织和积液的鉴定，从而提升分期的准确程度[12-14]。在马延霞[15]的相关研究中，相比较于腹部超声，MRI 对子宫内膜样腺癌的术前分期、肌层浸润、淋巴结转移诊断符合率更高，和本次研究中MRI 诊断Ⅰ期准确率88.89%（16/18）、Ⅱ期准确率88.89%（16/18）、Ⅲ期准确率75.00%（3/4）、Ⅳ期准确率100.00%（2/2）的结果基本相符。MRI 具有组织分辨率高的特征，能够进行多方位和多角度成像，通过T2 加权像、增强信号变化等情况对子宫内膜癌分期评定[16]。

MRI 检查和超声均能够多方位的并且清楚的记录子宫内膜癌的病灶和侵犯情况，对子宫内膜癌的术前分期有较高的价值[17]。而超声是目前临床对妇产科疾病患者检查中，首要的选择方式，具有高分辨率特征，是筛查子宫内膜癌的敏感而简单方法，但有时因受到人为因素以及肠腔气体的影响，在判定肿瘤和邻近组织关系以及盆腔转移中，具有较大的局限性特征，对于Ⅲ、Ⅳ期的病变，经阴道超声不能评价子宫内膜癌的子宫外侵犯情况，要结合经腹部超声进行全面评估[18]。项国靓等研究显示，MRI 检查对盆腔结构的断面检查十分清楚，容易判定和邻近结构的相关联性[19]。

鉴别诊断：子宫内膜癌呈现为结节、肿块，需要与子宫内膜增生、息肉，子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫颈癌等疾病鉴别。子宫内膜增生，临床表现为阴道分泌物增多，可伴血性，实验室检查显示炎性细胞较多，未见肿瘤细胞。子宫内膜息肉，为高回声结节，少许血流，轻度强化。子宫肌瘤位于宫腔粘膜下肌瘤，超声表现肿块呈略低回声，形态规整，与子宫肌层分界清，MRI 上典型表现为短T2 长T1信号，血供丰富，早期强化明显。子宫腺肌症，单发局灶结节性可突向宫腔，MRI 显示子宫结合带增厚，T2 加权像子宫肌层增厚伴多发斑片状高信号，信号不均，呈“飘雪样”特征性改变。子宫颈癌，表现为宫颈横径增大，子宫颈肿块，早期强化明显，程度高于子宫肌层。

综合以上结论，阴道超声及MRI 检查对于子宫内膜样腺癌的术前分期评定准确度均较高，因此临床上可疑或已确诊的准备手术子宫内膜癌患者，可根据需要选择二者相结合的检查方式应用于临床。