多灶性甲状腺乳头状癌的临床病理特征及二代测序结果分析

赵醒，刘莎莎，赵杨，陈大为，崔哲慧，辛立博，宋艳敏，张刚

(1.承德医学院附属医院病理科,河北 承德 067000 ；2.承德县中医院,河北 承德 067000 ；3.保定市第一中心医院普外Ⅳ科,河北 保定 071000）

0 引言

甲状腺癌是临床工作中常见的内分泌肿瘤，包括甲状腺乳头状癌、滤泡癌、髓样癌、低分化癌、未分化癌以及其他少见亚型。近年来由于体检的普及和超声技术、术前穿刺细胞学技术的提高，甲状腺癌的发病率和检出率呈现出升高趋势。乳头状癌是甲状腺癌最常见的组织学亚型，大部分病人预后较好，生存时间长，但仍有一部分病人出现复发和淋巴结转移甚至多发远处血行转移，而且一部分病人在诊断初期即发现双灶甚至多灶发生，关于多灶性甲状腺乳头状癌的组织学发生，是独立起源还是原发病灶在甲状腺内播散而来仍存在争议[1]，但许多临床分析证实，多灶性是甲状腺癌的重要临床特征，可能是影响甲状腺癌预后的独立因素，应该加强对多灶性甲状腺癌的术后管理[2]。但关于甲状腺乳头状癌的多灶性研究较少，且病例数较少，证据不足，亟待更多数据的积累。目前，二代测序技术已经广泛应用于各种肿瘤，为个体化精准治疗提供了有力保障，但在甲状腺癌中应用较少。基于以上原因，本课题收集248例甲状腺乳头状癌数据信息，分析多灶性甲状腺乳头状癌与病人年龄、性别及淋巴结转移的关系，并收集9例甲状腺乳头状癌组织及相关临床病理信息，利用迈基诺的捕获二代测序技术，检测其基因突变情况，旨在为多灶性甲状腺乳头状癌的临床治疗方案提供依据。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取承德医学院附属医院病理科2018年1月至2018年8月的甲状腺乳头状癌患者病理资料共248例，其中男性39例，占15.72%,女性209例，占84.28%。248例病人中，最小年龄22 岁，最大年龄71 岁，平均（47.36±9.69）岁。248例病人均行颈部淋巴结清扫术，其中淋巴结转移阳性67例，阴性181例。按照病灶发生的位置和数量，将248例甲状腺乳头状癌病人分为单灶组（175例，70.56%），单侧多灶组（20例，8.06%），和双侧多灶组（53例，21.37%）。

收集保定市第一中心医院9例甲状腺乳头状癌组织及相关临床病理信息，以外周血为对照，利用迈基诺的捕获二代测序技术，每例病人分别检测33 个肿瘤相关基因。

1.2 方法

1.2.1 甲状腺标本均由4%中性甲醛液规范固定，常规脱水、透明、石蜡包埋、以3-5um 厚度切片，烤片，进行HE 染色。HE 切片由低年资医师和高年资医师同时阅片，必要时进行免疫组化检测明确。应用SPSS 18.0 进行统计，分析甲状腺癌病例多灶性与患者性别、年龄、颈清扫淋巴结阳性率的关系，P<0.05 为差异有统计学意义。

1.2.2 捕获二代测序技术检测内容包括：单碱基变异（SNV），拷贝数变异（CNV），插入缺失（InDel），基因重排（Rearrangement），并结合检测结果分析病人临床病理资料。

1.3 统计学分析

应用SPSS 18.0 统计软件包进行分析，采用单向方差分析和χ2检验，计量资料均用（±s）表示，以t 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺乳头状癌的多灶性与临床病理特征的相关性分析

2.1.1 甲状腺乳头状癌的多灶性与年龄的相关性分析

248例甲状腺乳头状癌患者中，平均（47.36±9.69）岁。 其 中≥45 岁166例（66.93%），＜45 岁82例（33.07%）。175例单灶组患者，平均（46.82±10.12）岁。20例单侧多灶组，平均（46.40±7.61）岁。53例双侧多灶组,平均（49.49±9.69）岁，较单灶组及单侧多灶组相比，双侧多灶组年龄稍高，但经过SPSS 统计学检验，差异无统计学意义（P=0.193）。

2.1.2 甲状腺乳头状癌的多灶性与患者性别的相关性分析

248例甲状腺乳头状癌患者中，男性39例，占15.72%,女性209例，占84.28%。175例单灶患者中，男性30例（17.14%），女性145例（82.86%）；20例 单 侧 多 灶 患 者 中，男 性4例（20.00%），女性16例（80.00%）；53例双侧多灶患者中，男性5例（9.43%），女 性48例（90.57%）。 经 统 计 学分析，肿瘤的多灶性与患者性别差异无统计学意义（P=0.346）。

2.1.3 甲状腺乳头状癌的多灶性与颈部淋巴结转移的相关性分析

248例甲状腺乳头状癌患者中，淋巴结转移阳性67例，阴性181例。175例单灶患者中，淋巴结转移阳性36例（20.57%），阴性139例（79.43%），20例单侧多灶患者中，阳性5例（25.00%），阴性15例（75.00%），53例双侧多灶患者中，阳性26例（40.57%），阴性27例（50.94%）。经统计学分析，肿瘤的多灶性与患者淋巴结阳性率相关，较单灶组及单侧多灶组相比，双侧多灶组淋巴结转移率较高，差异有统计学意义（P=0.043）。

2.2 甲状腺乳头状癌的二代测序结果分析

收集9例甲状腺乳头状癌的蜡块标本，以外周血为对照，利用迈基诺的捕获二代测序技术，对33 个肿瘤相关基因进行检测（表1），9例标本中，有2例未检测到突变，其余7例均检测到BRAF 突变，1例为V600K 位点突变，其余均为V600E 位点突变（表2）。

表1 33 个甲状腺乳头状癌相关的肿瘤驱动基因

表2 9例甲状腺乳头状癌二代测序结果分析

续表2

3 讨论

近年来，我国甲状腺癌的发病率呈增高趋势。乳头状癌是甲状腺癌常见的组织学类型，其在甲状腺恶性肿瘤中的比例高达80%-85%[3]。在临床工作中，我们发现18%-87%乳头状癌病例为多灶性发生[4]，多灶的肿瘤可以位于同一侧腺叶中，也可以位于不同侧的腺叶中。多灶性肿瘤的直径不等，包括微小癌（<1cm），和乳头状癌（≥1cm）。目前，对于多灶性乳头状癌的临床病理特征研究缺乏细致性，相关报道也较少，手术方式和术后治疗方案也存在争议，大多数学者认为，多灶性与肿瘤预后差相关。虽然乳头状癌被认为预后较好，但多灶性癌远期死亡率仍然较高[5]。本研究通过回顾性分析我院248例甲状腺乳头状癌多灶性的临床病理特征，分析多灶性这一病理特征对于预后的影响，为多灶性甲状腺乳头状癌的治疗提供新的思路。

关于多灶性甲状腺癌的起源大致可分为两种假说，即“单克隆起源”和“异时独立起源”，一部分学者认为，Iida 等[6]通过对多灶性甲状腺癌的连续切片观察发现，甲状腺组织内存在丰富的淋巴管，肿瘤的原发灶可能通过这些淋巴管进行转移和迁徙，最终形成新的癌灶。根据这一理论，我们推断在多灶性甲状腺恶性肿瘤中，应存在一个较大的病灶为原发灶，其他病灶相对较小。但并不是所有病例都如此，有些多灶性肿瘤均为微小病灶，很难区分原发灶，因此另一部分学者提出独立起源学说[7]，针对这两种学说，可能需要进一步分子检测层面进行证实。

关于多灶性甲状腺乳头状癌与预后的相关性，也有一些研究。吴聪[8]等通过对458例甲状腺微小乳头状癌（PTMC）的回顾性分析显示，多灶 PTMC 较单灶 PTMC 侵袭性更强，更易发生包膜侵犯及中央区淋巴结转移。郭娜娜[9]等将368例乳头状癌病例分为多灶组和单灶组，通过分析发现，多灶病例多见于男性，颈部淋巴结的阳性率较高，且较容易发生腺叶外侵犯，提示多灶性病变具有更高的侵袭性。康乐平[10]等回顾性分析了100例多灶性甲状腺癌患者的临床资料，发现其复发率为17.0%，年龄≥60 岁、淋巴结转移阳性、远处转移、高临床分期、包膜外侵犯、未行颈部淋巴结清扫等因素为复发高位因素，建议对存在多灶性的甲状腺癌病例行甲状腺次全切或全切术加淋巴结清扫术，有望降低手术复发风险。本研究显示，肿瘤的多灶性与患者年龄、性别无统计学意义，但较单灶组及单侧多灶组相比，双侧多灶组淋巴结转移率较高，有统计学意义，与上述研究结果一致。

但本组研究病例数有限，且随访信息不完整，有待于深入研究。

随着二代测序技术广泛应用于临床，越来越多的肿瘤相关基因被发现。二代测序技术能够一次性对多个靶基因进行检测，所需标本量小，敏感性高，耗时短等优点，具有明显的临床应用优势。BRAF 基因首次在尤文肉瘤被发现[11]，其编码产物在细胞增殖和凋亡过程中发挥重要作用。目前发现的BRAF 基因突变类型有许多种，BRAFV600E可能与其发生关系最为密切，其检出率高达87%[12]。本研究9例标本中，有2例未检测到突变，其余7例均检测到BRAF 突变，1例为V600K 位点突变，其余均为V600E 位点突变。

总之，多灶性甲状腺乳头状癌较单灶相比具有较高的侵袭性，必要时建议行甲状腺全切术和预防性颈部淋巴结清扫术，并注意清扫范围，同时应进一步增加样本量进行观察分析。多灶性有可能作为甲状腺乳头状癌淋巴结转移的重要预测指标。