腹部提压仪用于超重及肥胖患者无痛胃镜检查的研究

武园园，马祥倜，谢丽萍

随着胃肠道疾病筛查日益得到更多人的重视，门诊胃镜检查需求量增加；但检查镜在通过咽部时会引起恶心呕吐、呛咳、窒息感等问题，导致患者难以配合，甚至检查中断，因此无痛胃镜或将成为更多患者的首选。丙泊酚是一种常用的短效静脉麻醉药，具有起效快、患者苏醒迅速且完全的优势［1-3］。但丙泊酚镇痛作用弱，单纯加大剂量可引起较为明显的呼吸循环抑制［4］。瑞芬太尼是强效、超短效µ型阿片受体激动剂，起效快、作用时间短，无蓄积作用［5-6］，其对呼吸和循环的影响主要表现为呼吸抑制，血压、心率的下降及遗忘，这些影响与用药剂量、注射速度、配伍其他麻醉药物有较大关系［7-9］。丙泊酚联合瑞芬太尼应用于无痛胃镜既可弥补丙泊酚镇痛不足的缺点，又可减少其用量，但两者联用对呼吸、循环系统的影响仍不容忽视。超重及肥胖患者多存在颈部粗短、延伸受限的问题，且大多数合并有睡眠呼吸暂停［10］、舌体肥大，故在镇静麻醉下对肥胖患者行无痛胃镜时更易引发呼吸抑制。有研究表明［11-12］，腹部提压仪可通过提拉与按压患者腹部产生多泵效应，对患者呼吸及循环系统有一定的积极作用，但将其应用于无痛胃镜的研究较少。本研究旨在探讨腹部提压仪用于超重及肥胖患者无痛胃镜检查的效果，以期更好地为临床服务。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020 年10 月—2021 年10 月在石河子大学医学院第一附属医院内镜中心行无痛胃镜检查的超重及肥胖患者210例，采用随机数字表法分为试验组和对照组，各105 例。纳入标准：年龄18～60 岁，体质量指数（BMI）24～35 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ或Ⅱ级，血压低于180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除标准：依从性差、无法配合者；检查过程中二次追加药物者；有胃潴留；有严重高血压及心脏病变、长期酗酒、中枢神经系统疾病、严重器官功能障碍；上腹部手术史；腹部肿瘤；头颈部活动度差；严重贫血；严重呼吸系统疾病；肝肾功能不全。本研究方案通过石河子大学医学院第一附属医院伦理委员会批准（审批号：KJ2020-099-02），并通过中国临床试验中心注册（注册号：ChiCTR2000038892），充分告知患者及其家属研究目的并签署书面知情同意书。

1.2 一般资料收集 收集患者的基本信息，包括性别、年龄、身高、体质量、BMI、腰围、睡眠呼吸暂停初筛量表（STOPbang量表）评分、ASA分级、是否合并高血压。

1.3 麻醉方法 所有患者无痛胃镜检查前按内镜中心要求禁食、禁饮，做常规胃清洁准备，评估全身情况。检查开始前10 min 患者含服盐酸达克罗宁胶浆（扬子江药业集团公司，规格为10 mL：0.1 g）10 mL 进行表面麻醉及消除胃腔泡沫。患者进入检查室后建立上肢静脉通道，并嘱左侧卧位；使用一次性胃镜用吸氧面罩（型号：ZS-MZ-WJ）给予患者纯氧3 min，吸气流速为5 L/min，常规接监护仪监测基本生命体征。开始麻醉后，先缓慢静脉注射盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有责任公司，批号：10A01131，规格为0.1 g）0.25µg/kg，继而缓慢静脉注射丙泊酚中、长链脂肪乳注射液（广东嘉博制药有限公司，批号：5C210104，规格为20 mL：0.2 g）2 mg/kg，边注射边观察患者意识改变。当患者睫毛反射消失，全身肌肉放松，进入睡眠状态且改良警觉/镇静（MOAA/S）评分≤3分时可开始胃镜操作。若患者检查过程中出现体动反应影响检查，可酌情追加丙泊酚0.5 mg/kg，并将此病例剔除。检查结束后仍继续吸氧，吸气流速为5 L/min，待患者意识恢复（即呼之睁眼）后可停止吸氧，并取下胃镜用吸氧面罩。评估患者意识恢复情况，待MOAA/S 评分4～5 分时可由家属陪同离开诊室，嘱患者及家属注意事项。检查过程中若脉搏血氧饱和度（SpO2）＜0.90，按以下步骤处理：（1）托下颌开放气道。（2）若大于30 s 未见SpO2明显回升或继续下降至0.80 以下，即刻退出检查镜，取下胃镜用吸氧面罩，给予麻醉面罩加压辅助通气。（3）必要时可行气管内插管等保证患者氧供。

1.4 干预方法 患者麻醉后90 s，试验组使用腹部提压仪（北京德海尔医疗技术有限公司，型号CPR-LW1000）干预10次，频率为30次/min（提拉拉力10～30 kg，按压压力40～50 kg）；对照组不予处理。

1.5 观察指标 （1）基本生命体征：患者入室时（T0）、睫毛反射消失时（T1）、麻醉后90 s（T2）、检查结束时（T3）、麻醉苏醒时（T4）及离开诊室时（T5）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、SpO2。（2）呼吸相关不良事件：亚临床呼吸抑制，即氧失饱和状态（0.90≤SpO2＜0.95）；缺氧（SpO20.75～0.89）；严重缺氧（SpO2＜0.75 或0.75≤SpO2＜0.90 持续时间超过60 s）［13-14］。（3）患者丙泊酚和瑞芬太尼用量，麻醉诱导时间，检查时间，苏醒时间（从胃镜检查开始至患者完全清醒、对答正确、握手有力、生命体征平稳），独立坐立时间，离开时间（患者诱导完成至检查结束离开诊室时间）。（4）呼吸相关不良事件处理情况：托下颌、面罩加压给氧及气管内插管。（5）不良反应发生情况：呼吸暂停（指患者在诱导麻醉后呼吸停止＞30 s）、心律失常、低血压、恶心呕吐、呛咳和体动。当患者血压＜基础值20%时，视为发生低血压，酌情给予盐酸麻黄碱注射液（成都倍特药业有限公司，批号：200301，规格为1 mL：30 mg）6 mg；当患者HR＜50 次/min 时，酌情给予硫酸阿托品注射液（河南润弘制药股份有限公司，批号：2008262，规格为1 mL：0.5 mg）0.3 mg；如出现心脏节律异常，则根据诊断给予对症药物治疗。

1.6 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行数据分析。呈正态分布的计量资料采用±s表示，2 组间比较采用独立样本t检验，采用重复测量方差分析比较2组间不同时间点基础生命体征相关指标的差异；分类变量采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2 组性别、年龄、超重/肥胖、BMI、腰围、STOP-bang量表评分、ASA分级（Ⅰ/Ⅱ）和高血压比例比较差异无统计学意义，见表1。

2.2 2组患者不同时间点基础生命体征比较 T0时，2组HR、SBP、DBP和SpO2差异均无统计学意义，T1～T5各时间点，2 组HR、SBP 差异无统计学意义；T1及T4时，试验组DBP 低于对照组（P＜0.05）；T3及T4时，试验组SpO2高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 2组患者无痛胃镜检查情况比较 2 组的丙泊酚和瑞芬太尼用量、麻醉诱导时间、检查时间、苏醒时间、离开时间差异均无统计学意义，而试验组独立坐立时间明显短于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 呼吸相关不良事件及处理情况比较 试验组呼吸相关不良事件总发生率低于对照组（66.9%vs.77.1%，χ2=5.753，P＜0.05）。试验组亚临床呼吸抑制患者比例高于对照组，缺氧、严重缺氧、托下颌和面罩加压给氧患者比例低于对照组（P＜0.05），见表4。

2.5 不良反应发生情况对比 2组不良反应发生情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2组患者一般资料比较

Tab.2 Comparison of HR,SBP,DBP and SpO2 at each time point between the two groups表2 2组各时点HR、SBP、DBP和SpO2比较 （n=105，±s）

Tab.2 Comparison of HR,SBP,DBP and SpO2 at each time point between the two groups表2 2组各时点HR、SBP、DBP和SpO2比较 （n=105，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；SpO2：F组间=9.853＊，F时间=232.212＊，F交互=1.827；HR：F组间=0.813，F时间=45.233＊，F交互=3.650＊；SBP：F组间=0.780，F时间=215.924＊，F交互=1.590；DBP：F组间=2.989，F时间=102.210＊，F交互=1.559。

组别对照组试验组t HR（次/min）T0 76.7±10.2 76.6±9.9 0.041 T1 76.8±9.7 75.0±8.4 1.424 T2 76.5±10.1 75.4±9.2 0.787 T3 75.7±11.0 73.7±8.9 1.409 T4 74.8±10.3 75.4±9.5 0.375 T5 85.8±13.7 83.0±13.5 1.478 SBP（mmHg）T0 140.4±14.7 137.6±15.4 1.369 T1 119.9±14.9 119.6±15.1 0.170 T2 115.7±15.1 115.7±13.8 0.014 T3 115.7±15.8 114.2±13.3 0.717 T4 119.4±14.9 115.7±12.6 1.962 T5 120.1±12.6 119.1±16.4 0.501组别对照组试验组t DBP（mmHg）T0 88.9±9.9 87.6±10.8 0.914 T1 79.5±11.2 76.1±12.5 2.040＊T2 77.8±13.2 75.9±12.4 1.061 T3 77.7±12.5 75.2±12.6 1.461 T4 80.1±10.8 75.9±12.9 2.535＊T5 85.9±11.4 83.8±12.5 1.268 SpO2 T0 0.992±0.008 0.992±0.009 0.247 T1 0.973±0.028 0.979±0.020 1.789 T2 0.926±0.044 0.934±0.037 1.476 T3 0.951±0.032 0.962±0.025 2.647＊＊T4 0.965±0.020 0.970±0.016 2.368＊T5 0.958±0.016 0.961±0.018 1.474

Tab.3 Comparison of painless gastroscopy between the two groups of patients表3 2组患者无痛胃镜检查中情况比较 （±s）

Tab.3 Comparison of painless gastroscopy between the two groups of patients表3 2组患者无痛胃镜检查中情况比较 （±s）

＊P＜0.05。

组别对照组试验组t n 105 105丙泊酚用量（mg）140.7±15.6 141.5±13.8 0.388瑞芬太尼用量（µg）21.0±2.1 20.8±2.1 0.643麻醉诱导时间（s）90.5±18.6 86.2±14.3 1.869检查时间（s）253.2±86.6 277.0±94.1 1.901苏醒时间（s）370.9±74.9 368.2±92.5 0.229独立坐立时间（s）491.9±96.5 461.3±85.3 2.432＊离开时间（s）604.8±105.8 582.6±112.7 1.471

Tab.4 Comparison of respiratory related adverse events and intervention between the two groups表4 2组呼吸相关不良事件及干预情况比较［例（%）］

Tab.5 Comparison of adverse reactions during the examination between the two groups表5 2组患者检查过程中不良反应发生情况比较［例（%）］

3 讨论

随着医疗技术的不断提升，人们对舒适化医疗的追求也越来越高，相较伴随诸多不适的普通胃镜检查，无痛胃镜检查量在不断增加，但无痛胃镜检查操作过程中也会存在一定的并发症，如呼吸抑制和低氧血症。超重及肥胖患者多合并有循环和呼吸系统疾病，加上胸腹部脂肪组织堆积和相关生理结构改变，使肺脏和胸壁顺应性下降、肺阻力增加，功能残气量下降，氧气消耗增加，二氧化碳生成增多，极易出现脉搏血氧饱和度下降。在无痛胃镜检查过程中，患者需要保持屈膝左侧卧位，超重及肥胖患者腹压明显增加，舌体肥大易后坠，易发生阻塞性通气障碍和呼吸暂停综合征，也增加了面罩供氧难度［15］。检查过程中，患者常保留有自主呼吸，但其咽保护反射减弱，易因检查镜、口腔分泌物发生呛咳，且检查时胃镜占据患者口咽部，麻醉医生无法同时进行有效辅助通气。目前，对于临床无痛胃镜检查中出现的呼吸抑制及低氧血症多以预防为主，如采用高流量吸氧［15-16］、口咽通气道、优化镇静镇痛药物配伍及采用专用胃镜检查面罩［17］等。

有研究表明，腹部提压仪对于存在呼吸抑制的患者有积极作用［18-19］，其机制可能为：提拉腹部时腹腔压力下降，膈肌下移，胸腔容积增加，进一步增大胸腔内负压水平，肺脏由此而膨胀，使空气进入肺泡，患者完成吸气动作；而在按压腹部时，腹腔压力迅速升高，膈肌向上移动，胸腔容积随之减小，胸腔内负压减小，肺脏受压回缩排出肺泡内气体，患者完成呼气动作。同时，由于快速的腹部提压，产生类似于“海姆立克”效应，有助于开放气道，增加呼气潮气量。研究显示，在呼吸骤停的猪模型中，腹部提压所产生的潮气量达到基础值的70%以上，且每分通气量显著大于基础值［20-21］。在本研究中，T2时给予试验组患者腹部提压10 次，试验组患者T3、T4时SpO2均高于对照组，可见腹部提压仪的使用对患者SpO2产生了影响；此外，试验组缺氧、严重缺氧、托下颌和面罩加压给氧患者比例低于对照组，亚临床呼吸抑制患者比例高于对照组，说明腹部提压仪能够有效预防患者无痛胃镜检查过程中血氧饱和度明显下降，利于检查顺利进行。

此外，由于腹腔存在巨大血容储量，在对患者进行腹部按压时，腹腔内压改变引起膈肌受压上移，使胸腔内负压被动变小，继而心脏受压容积减小，血液流出心脏，形成有效“血泵”效应；同时，腹部器官及容量血管受压，大量的腹内血液回流，给予血流循环提供有效的血液容量［22］。另有研究表明，当交替提压腹部时，可增加静脉回心血量，且当压力作用于腹主动脉时，冠状动脉灌注压升高，心排血量也随之增加［23］。2 组患者在不同时间点的SBP、HR 差异均无统计学意义。T1时，试验组患者DBP 明显低于对照组，考虑患者自身对药物敏感性不同；而T4时，对照组患者DBP 仍明显高于试验组，考虑腹部提压仪增加了心排血量，使更多血液流向外周血管，从而使DBP 升高不明显。本研究中，腹部提压仪的使用并未对患者的心率、收缩压产生显著的影响，考虑原因如下：（1）患者各项基础生命体征相对稳定，血流动力学未存在严重问题（如休克、严重低血压或高血压），而10次腹部提拉、按压对患者血流动力学产生影响较小。（2）患者腹部脂肪较厚，麻醉状态下腹肌存在一定紧张度，腹部提拉、按压对其深部脏器、血管刺激较小。腹部按压的主要部位为剑突下中腹部，此处多为小肠所在区域，实质脏器肾脏和胰腺则位于较深部的腹膜后区，相对不易发生脏器损伤［24］。

本研究仍存在一定不足，如对2 组患者独立坐立行为的判定可能存在潜在误差，这与患者坐姿、习惯、检查前身体状态、精神状态、睡眠质量等存在一定联系，然而笔者未将上述因素排除，由此计算的独立坐立时间存在偏差；未将超重及肥胖患者再进一步分组以探讨腹部提压仪具体对该两类人群的效果；镇静深度未行脑电双频指数监测，且未使用目标靶控输注进行麻醉诱导及维持。针对上述问题可以进一步设计试验进行验证。

综上，腹部提压仪的使用可有效减少超重及肥胖患者无痛胃镜检查过程中的呼吸相关不良事件和呼吸干预处理次数，且检查时间、麻醉药物用量没有增加，干预前后患者心率、收缩压无明显波动，腹部提拉和按压不会对患者产生额外伤害，诊疗过程中无需特殊设备，其可作为一种无创、简单、实用的操作方案。