早期宫颈癌宫旁浸润低危人群预测

康燕 黄华民 李海鹏 张翠翠 祁海兰

(青海红十字医院妇二科，青海 西宁 810000)

宫颈癌是发展中国家妇女第二大常见癌症，严重威胁妇女健康〔1〕。宫颈癌广泛筛查技术的使用，使更多的妇女在疾病早期已被诊断〔2，3〕。早期宫颈癌的治疗仍以手术为主，手术方式包含子宫根治术和盆腔淋巴结清扫术。

行根治术的原因在于宫旁组织受累的程度和淋巴扩散的风险。然而最近已经有研究对向宫旁浸润风险较低的患者行根治性手术进行了质疑，因为广泛的淋巴结清扫和宫旁切除是术后并发症的主要原因〔4，5〕。

关于神经和淋巴通路的研究分析显示，根治性子宫切除术可以改变为保留高密度神经区域的术式〔6，7〕，最近甚至有研究建议，可能有些患者无需根治性手术就可以治疗〔8～11〕。然而关键的问题在于哪些标准可以更好地筛选那些可以在不进行根治手术的情况下获得良性结果的患者。本研究的主要目的是在接受早期宫颈癌手术治疗的妇女中，找出一组具有极低的宫旁浸润风险的亚组患者，以避免激进的根治性手术，从而降低术后并发症。

1 材料与方法

1.1一般资料 对青海红十字医院宫颈癌患者进行了回顾分析。研究协议获得了医院审查委员会的批准。研究对象包括从2000～2017年进行早期宫颈癌根治性手术治疗的1 354例患者，除去进展期601例、数据缺失190例、未进行手术或接受化疗257例，最终306例符合纳入标准。患者平均随访45.6(17.4～64.0)个月。34例(11.1%)患者在病理分析中有宫旁浸润(宫旁浸润组)，无宫旁浸润272例为无宫旁浸润组。从患者的住院资料中提取了以下信息：年龄、体重、身高、病史、手术史、手术记录、国际妇产科协会(FIGO)分期、病理诊断、治疗方法。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①FIGO分期ⅠA2～ⅡA期。②Ⅱ～Ⅲ型〔12〕子宫切除术治疗的患者或根据Querleu和Morrow分类的B～C型。排除标准:①术前接受放射疗法。②缺乏治疗资料者。③合并严重并发症者。

1.3方法 所有病人术前进行了临床检查。疾病分期及肿瘤大小最初通过术前盆腔磁共振成像(MRI)评估。通过病理分析确定宫旁侵袭及肿瘤的主要特征。宫旁血管内外存在肿瘤细胞时认为宫旁受累。每个患者根据实际病理情况进行分期，患者均没有超分期的情况。术后并发症通过并发症分级系统(Clavien-Dindo)评分进行，Clavien-Dindo≥3认为有严重并发症。所有患者的辅助治疗(包括放、化疗)根据患者治疗时的指南进行。患者随访均包括3个月一次持续2年的妇科检查和6个月一次持续2年的妇科检查。同时包括CT或正电子发射计算机断层显像(PET/CT)进行临床指示。所有患者无病生存率(DFS)和总生存率(OS)从首次手术之日开始计算。

1.4统计学方法 使用Excel管理数据，使用GRAPHPAD PRISM6.01软件进行统计分析。统计分析基于t检验、χ2检验进行。应用生存表对宫旁浸润与生存率的关系进行统计分析。通过Kaplan-Meier方法估计存活曲线，并使用Cox比例风险回归模型进行多变量分析。

2 结 果

2.1两组临床资料比较 宫旁浸润组和无宫旁浸润组年龄、体重指数(BMI)、绝经与否、FIGO分期、手术入路、围术期并发症数量、肿瘤直径、淋巴管癌栓、淋巴结受累差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组DFS及OS比较 宫旁浸润组DFS(62.29% vs 76.61%)及OS(79.86% vs 83.72%)低于无宫旁浸润组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。

表1 两组临床资料比较〔n(%)〕

图1 两组生存曲线

2.3宫旁浸润危险因素分析 多因素分析显示，年龄>65岁(P<0.001)、绝经状态(P<0.001)、肿瘤直径>30 mm(P<0.01)、淋巴管癌栓(P<0.001)为宫旁浸润的危险因素。

3 讨 论

我们通过对大量早期宫颈癌患者进行根治性手术和盆腔淋巴结清扫术的数据进行了研究分析。其中宫旁浸润的患者占比为11.1%。就诊年龄<65岁，肿瘤直径<30 mm，未绝经，无淋巴管癌栓的患者宫旁浸润的风险极低。

宫颈癌的发生与多种因素存在密切关联，该病常见的危险因素包括人乳头瘤病毒感染、吸烟、多个性伴侣等。目前临床上针对无法手术的宫颈癌患者多主张实施放化疗，但是疗效不甚理想，且安全性不佳，患者的远期生存率较低〔13～16〕。

研究表明，37%的宫颈癌患者有宫旁浸润、59%的患者伴有淋巴结转移、52%的患者出现脉管癌栓〔17〕。另外，病理学研究尚未能确定可预测转移及宫旁浸润的方式〔18，19〕。这些都突出了根治术的必要性，从而减少肿瘤残留的风险。

然而，另有一些研究报道了减少并发症的技术，例如保留神经的子宫切除术〔20〕或腹腔镜神经导航技术〔21〕。尽管这些技术在生活质量方面显示了一定的效果，但其很难在小容量中心进行。

通过更好地选择可以从根治性手术中获益的患者可在不影响肿瘤预后的情况下降低并发症发病率。早期疾病患者中有一小部分患者宫旁浸润的危险性较低，报道〔12,22,23〕包含肿瘤直径<2 cm、盆腔淋巴结阴性、无淋巴管癌栓，此结论与本研究结果相似。

早期宫颈癌前哨淋巴结的检测已广泛应用于临床检查当中。Salvo等〔24〕最近的一项研究发现，只有4%的前哨淋巴结位于参数范围内。前哨淋巴结更多于闭孔位置被发现〔25〕。在本研究中，淋巴结浸润并没有明显地与多变量分析的宫旁浸润相关，这与前哨淋巴结位置的描述是一致的。

对于患者，在进行手术之前，能够确定宫旁浸润的风险是至关重要的。目前，有相关研究在评估早期宫颈癌相对保守的治疗方法〔26〕。通过大量分析，我们认为这些患者将从两方面获益：手术分期和治疗，用于评估淋巴管癌栓和盆腔淋巴结侵犯，另外则是根治性子宫切除术。术前阴道近距离治疗和辅助化疗可以通过减少宫旁浸润而使患者获益。

回顾性研究通常被认为提供了较低水平证据，主要原因在于缺少数据和患者选择偏倚。 然而，本研究的一个主要优势在于其多中心性和队列的规模，这是使用前瞻性随机试验难以达到的，尤其宫旁浸润在早期宫颈癌中罕见的情况下。

综上所述，部分患者具有较低的宫旁浸润风险，可以不进行激进的根治性手术，达到降低并发症但不会引起癌症的生理学安全性的效果。