六西格玛管理法在降低护理文件书写缺陷率中的应用

杨春艳,张 雨,刘晓蕾,才 华,敖海涛,鄂志文,胡 丽

（内蒙古呼伦贝尔市人民医院,内蒙古 呼伦贝尔 021008）

六西格玛（6Σ）管理法是一套科学的管理方法,核心是追求“零缺陷”生产,防范产品责任风险,降低成本,提高生产率和市场占有率,提高顾客满意度和忠诚度。该方法既着眼于产品、服务质量,又关注生产过程的改进,通过界定（D）、度量（M）、分析（A）、改进（I）及控制（C）5个步骤,消除造成项目缺陷的环节,持续改进产品质量和服务质量。2019年4月至2020年12月,我科运用6Σ管理法对护理文件的书写质量进行改进,取得一定成效,现报道如下。

1 临床资料

采取随机抽样法抽取呼伦贝尔市人民医院儿科2019年8月及2020年2、10、11月的护理文件。将2019年8月、2020年2月的数据设定为改进前的数据,作为对照组,将2020年10、11月的数据设定为改进后的数据,作为研究组。

2 方法

2.1 对照组 根据医院及科室中心护理制度,以及《病历书写规范》等进行护理文书书写,常规观察患者的病情、体征。

2.2 研究组 应用6Σ管理法,具体如下。

（1）界定阶段 ①组建团队：团队设项目负责人1名,负责管理团队及推动项目,包括项目策划、组织培训、审查项目进度及资源调配等；小组成员共11名,负责收集数据、分析问题、制定改进措施并落实实施。②理论培训：项目成员首先自学6Σ管理法的相关知识,了解DMAIC模型中界定、度量、分析、改进、控制流程,掌握其基本理论和方法,将学习体会做成PPT,在小组内讨论,达成共识。③项目界定：根据呼伦贝尔市人民医院的规定,护理文件包括体温单、护理记录单等护理文书。其中转入、转出交接记录使用频率不大,儿科无麻醉复苏室护理记录,医嘱单涉及范围大,效果不易掌控,因此排除以上3项。在本项目中,界定的护理文件包括体温单、护理记录单、入院评估单、格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估表、跌倒危险因素评估单、压疮危险因素评估单、管路滑脱风险评估单、自理能力评估单和健康教育评价单。

（2）度量阶段 根据呼伦贝尔市人民医院护理文件书写标准,1页体温单存在缺陷机会183项,1页护理记录单存在缺陷机会489项,1份健康教育评价单存在缺陷机会41项,1份入院评估单存在缺陷机会101项,自理能力评估单存在缺陷机会10项,GCS评分存在缺陷机会3项,1份跌倒危险因素评估单存在缺陷机会39项,1份压疮危险因素评估单存在缺陷机会34项,1份管路滑脱风险评估单存在缺陷机会18项。

（3）分析阶段 由项目负责人组织全员通过头脑风暴的方式讨论、研究护理文件书写存在的问题。录入的文件存在漏项、数值错误情况；未规范使用医学术语,未体现专科特点,存在错别字、标点符号不准确等情况；项目填写不全,记录不准确；记录缺乏连续性,不能直观体现患儿的病情变化,缺乏效果评价；健康教育评价单的书写不够全面；评估分值不准确。通过讨论、分析,确定影响护理文件书写质量的关键因素有护理人员对护理文件书写规范的掌握程度,护理人员专业能力,护理信息系统功能,护理人员法律意识与责任心,护理人员的工作强度,工作流程,科室培训质量。

（4）改进阶段 ①依托护理部、网络科,提升医惠护理信息系统功能。改进各项评估表勾选项目,只有在完整录入的情况下文件才可被保存,避免漏项情况发生；电子护理记录单设置生命体征录入范围,超出范围有提示；根据第6版《基础护理学》要求[1],护理记录单增设项目,使之更贴近临床工作；删除护理记录单中的无用项,缩短护理文件录入耗时,减少护理人员的工作量。②完善健康教育评价单模板,使健康教育内容更符合儿科疾病的特点,一般情况下通过勾选就能完成,可减轻护理人员的工作量。③进行护理文件书写培训,纠正混淆模糊概念。如压疮危险因素评估单中的移动性问题不是年龄越小分值越低,根据量表统一规定6个月以下患儿均为4分。将病历书写规范作为重点培训项目纳入科室日常培训工作中,特别是护理人员的岗前培训。轮岗护士由高年资护士带教,负责电子病历书写的培训指导。④实行弹性排班,缓解护理工作的紧张程度。⑤将电子护理文件录入流程书面化,指引护士正确操作。⑥组织学习相关法律法规,提升护理人员的法律意识。⑦每日利用晨会时间进行小讲课及晨会提问,不断学习和巩固专科知识。⑧鼓励护理人员遇到书写问题随时提出,并进行集体讨论,确定准确的书写方式。

（5）控制阶段 护理文件质控小组成员每日检查运行中的病历书写情况,特别关注危重症、病情发生变化患儿的记录,病历缺陷及时录入医惠管理系统,并在科室工作群中公布,每月进行缺陷原因分析并督促改进。责任组长为终末病历质量负责人,终末病历只有经过责任组长审核、签字确认方能出科归档。护士长定期抽查,全面掌握科室护理人员的书写水平,重点关注书写水平较低的护理人员。组织学习护理文书书写规范,包括各项评估量表的正确使用。

3 效果观察

3.1 观察指标 根据呼伦贝尔市人民医院护理文件书写标准制定《体温单检查表》《护理记录缺陷统计表》《健康教育评价检查表》《跌倒危险因素评估检查表》《压疮危险因素评估检查表》《管理滑脱风险评估检查表》《入院评估检查表》《自理能力评估检查表》《GCS评估检查表》,上述检查表由课题组成员进行数据收集。

3.2 评价标准 参照Σ水平、每百万次缺陷（PPM）进行比较,Σ水平数值越大提示文书缺陷率越低。PPM＞690 000,Σ水平定为1Σ；PPM为308 000～690 000,Σ水平定为2Σ；PPM为66 800～＜308 000,Σ水平定为3Σ；PPM为6 210～＜66 800,Σ水平定为4Σ；PPM为230～＜6 210,Σ水平定为5Σ；PPM＜230,Σ水平定为6Σ。

3.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件处理数据。计量资料服从正态分布时采用均数±标准差（±s）表示,采用t检验,若不符合正态分布时采用秩和检验；计数资料采用百分比（%）表示。等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

（1）缺陷率比较 研究组统计周期内无昏迷患儿,GCS评估表不计入统计。研究组体温单、护理记录单、健康教育评价单、跌倒危险因素评估单、压疮危险因素评估单、管路滑脱风险评估单、入院评估单、自理能力评估单Σ水平均较对照组显著提高,差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组改进前后缺陷率（PPM）比较

（2）文件书写错误率比较 研究组体温单、护理记录单、健康教育评价单、跌倒危险因素评估单、压疮危险因素评估单、管路滑脱风险评估单、入院评估单、自理能力评估单错误率均低于对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组文件书写错误率比较

4 讨论

护理文件是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总称,是病历的重要组成部分,不仅能反映患者的诊疗情况,还可真实地反映护士的专业能力[2]。同时护理文件是医院和患者重要的档案资料,也是教学、科研、管理及法律的重要资料[1]。《医疗事故处理条例》《侵权责任法》的颁布实施,不仅为护理文件的书写赋予了法律效力,也将医院与社会对护理文件的重视提高了一个层次[3]。及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则[1]。然而,在日常电子文件记录过程中,由于一些原因导致记录不规范,缺项、漏项的情况反复出现。在人们法律意识逐步提升的今天,如何对护理文件做好实时监控,保证护理文件的准确性和完整性,始终是临床护理人员非常重视的问题。

6Σ管理的目的是系统地改善和控制生产或服务流程中的质量缺陷[4]。该方法现已成为全国各大医院改善护理文书质量的重要手段和方法,以“零缺陷”为目标,以6Σ质量水平为标尺,以统计技术为手段,以突破性改进为方式,改进并优化过程[5]。本研究应用6Σ管理法收集数据,分析护理文件中出现缺陷的原因,结合科室现状进行合理改进和管理。此次改进的重点从工作环境、工作流程、劳动成本方面考虑。结果显示,改进后护理文件书写缺陷率降低,医惠系统功能也得到提升。由此可知,6Σ管理法可以优化护理文书质量。本研究由于时间原因,收集的护理文书数量相对较小,如未采集昏迷患儿改进后的相关数据（GCS评估）。在今后的工作中,应加大采集范围及数量,获得更客观、全面的数据。