内外引流肾盂减压治疗急诊输尿管结石梗阻性尿脓毒血症的效果比较

彭业平 冯振华 黄 强 梁 浩 陈先国

广东省高州市人民医院泌尿外科，广东高州 525200

在泌尿外科临床工作中，输尿管结石梗阻合并尿脓毒血症[1]是常见的急症，致死率较高，如果得不到及时、有效的治疗，可发展为感染性休克，危及生命，尤其是发生在糖尿病、高龄、肿瘤恶病质患者[2]。 其发生的机制为输尿管结石梗阻引起肾盂内压力增高[3]，导致肾盂内感染性尿液入血而发生尿脓毒血症，故治疗的关键是使肾盂内的感染性尿液排出，降低肾盂内压力。 经皮肾穿刺造瘘术（percutaneous nephrostomy，PCN）外引流与经尿道输尿管内支架管置入术（ureteral stenting，US）内引流是泌尿外科最常用的两种急诊肾盂减压方式，但目前关于这两种手术方式的研究文献报道较少。本研究回顾分析高州市人民医院收治的102 例输尿结石梗阻引起尿脓毒血症患者的临床资料，比较外引流与内引流两种肾盂减压的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2021年3月高州市人民医院收治的102 例急诊输尿管结石梗阻合并尿脓毒血症患者作为研究对象，采用简单随机化法分为外引流组（52 例）与内引流组（50 例）。 两组患者术前的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。 本研究所有入选患者均知情同意，且通过医院相关医学伦理委员会批准。 纳入标准：①完善临床相关检查[血尿常规、降钙素原（procalcitonin，PCT）、尿细菌培养、超声、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）或CT 等]，确诊输尿管结石梗阻合并尿脓毒血症的患者；②术前1 周内未使用过抗生素的患者；③依从性较高、自主签署同意书的患者。排除标准：①存在输尿管结石嵌顿、输尿管石街、输尿管狭窄或闭锁的患者；②合并肾肿瘤患者；③凝血时间指标严重异常，无法耐受手术患者；④有精神疾病不能配合研究者；⑤免疫力缺陷、肝肾功能不全、严重心脑血管疾病的患者。

表1 两组患者术前一般资料的比较

1.2 方法

外引流组采用PCN 术将肾盂尿液直接引流出体外，患者取侧卧位或俯卧位，使用超声扫描患侧肾脏情况，避开肾脏血管区域，确定目标肾盏，利多卡因10 mg 局部麻醉下用18 G 穿刺针经肾穹隆穿刺[4-5]，穿刺成功后留取尿液或脓液进行细菌培养，扩张通道后留置F8 或F10 造瘘管外引流。

内引流组采用US 术将肾盂尿液引流入膀胱内，再经尿道排出体外。 患者取膀胱截石位，尿道黏膜采用奥布卡因麻醉10 min，输尿管镜在电视监控下从尿道进入，采用滴液灌注保持术野清晰，经患侧输尿管口置入超滑导丝，见混浊尿液从输尿管口喷出，术中结合肾脏超声检测，确定导丝进入肾盂，经导丝留置F6 输尿管内支架。 对于导丝不能进入肾盂的患者，改腰硬联合麻醉或全身麻醉，输尿管镜在滴液灌注下进入，导丝通过结石进入肾盂，沿导丝留置F6 内支架，术后复查腹平片或CT。

两组患者术后使用左氧氟沙星（山东齐都药业有限公司，批号：8B21032305）或哌拉西林他唑巴坦（瀚晖制药有限公司，批号：21029800）抗菌药物抗感染，尿细菌培养结果回报后按药敏结果使用敏感药物抗感染治疗。 对于合并休克者，应给予充分液体复苏治疗，使用高级碳青霉烯类亚胺培南西司他丁（瀚晖制药有限公司，批号：20015321）抗感染治疗。 所有患者术后2 h 及术后每天进行血尿常规、PCT、肝肾功能等检查，及时处理并发症，观察并记录两组患者的体温、血压、心率、肾造瘘管引流量等。 患者感染控制、复查尿培养无菌2 周后返院进一步行经皮肾镜碎石取石术或输尿管软镜碎石术。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者肾盂减压手术方式的感染控制效果及安全性情况。 ①手术后尿脓毒血症控制效果：包括肾盂减压成功率（输尿管内支架管及肾造瘘管成功进入肾盂，引流出尿液），体温、血白细胞计数（white blood cell，WBC）、C 反应蛋白、PCT 等恢复正常的时间以及感染控制住院天数。 ②手术安全性和术后生活质量情况：从肾盂减压后2 h 感染进展、输尿管或肾盂穿孔、肾出血等方面进行比较，评价手术安全性；从术后腰疼、睡眠生活质量等方面进行比较，评价术后生活质量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析， 符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肾盂减压术后相关指标的比较

两组患者的肾盂减压成功率、 体温恢复正常时间、 血WBC 恢复正常时间、C 反应蛋白恢复正常时间、PCT 恢复正常时间、术后住院天数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组肾盂减压术后相关指标的比较（±s）

表2 两组肾盂减压术后相关指标的比较（±s）

注 WBC：白细胞计数；PCT：降钙素原

组别 例数 肾盂减压成功（例）外引流组内引流组χ2/t 值P 值52 50 51 47 1.560 0.294体温恢复正常时间（h）血WBC 恢复正常时间（d）C 反应蛋白恢复正常时间（d）28.5±4.8 29.8±1.8 1.868 0.065 4.6±1.4 5.0±1.3 1.722 0.080 5.0±0.8 5.1±1.0 0.228 0.820 PCT 恢复正常时间（d）5.8±0.9 6.0±0.8 0.776 0.439术后住院天数（d）5.6±0.9 5.9±0.8 2.168 0.053

2.2 两组患者肾盂减压术安全性和术后生活质量的比较

两组患者的肾盂输尿管支架穿孔、肾出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 内引流组的术后腰痛、睡眠障碍发生率低于外引流组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 内引流组的术后2 h 感染进展率高于外引流组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组肾盂减压术安全性和术后生活质量的比较（例）

3 讨论

尿脓毒血症常因输尿管结石梗阻引起， 起病急，死亡率高[6]，好发于老年女性、糖尿病、恶性肿瘤化疗、长期服用激素治疗免疫力低下的患者[7]。本研究中，女性的发病率高于男性，且合并糖尿病患者的发病率较高[8]。近年来，尿源性脓毒血症的死亡率随着医疗技术水平的提高而有所下降[9]，及早诊断、及早治疗是关键，病因治疗[10-11]在临床治疗过程中为重中之重。

输尿管结石合并尿脓毒血症病因治疗的基础是引流肾盂内感染的尿液，降低肾盂内压。 在临床治疗中，急诊常采用PCN 手术外引流或US 手术内引流将肾盂内尿液引出体外。本研究结果显示，两种肾盂减压方式均能成功引流出肾盂内感染尿液， 结合术后抗感染治疗，术后7 d 均能控制感染，体温、PCT、C-反应蛋白、血WBC 均能恢复正常，提示两种肾盂减压方式均是有效的。 然而，无论是内引流还是外引流手术，均有其自身条件优势，也会有技术方面的不足和操作方面的短板。

US 手术是临床中最早用于治疗输尿管结石梗阻合并尿脓毒血症的手术方式之一，因其经自然腔道置入支架引流，无体表创伤，无腰部引流管，术后生活质量明显优于经皮肾穿刺外引流手术，同时可避免肾穿刺出血的风险。但尿道黏膜表面麻醉下经尿道输尿管内支架管置入时，因未能确切看到导丝是否通过结石进入肾盂集合系统，用力过度时容易引起输尿管或肾盂穿孔，导致感染性尿液进入血液，进一步加重感染病情[12]，尤其在输尿管结石嵌顿[13]、输尿管迂曲的情况下。 本研究中，内引流组2 例出现输尿管穿孔均是在这种情况下发生。改为全身麻醉或硬膜外麻醉后，采用输尿管镜进入输尿管探查，理论上可使导丝在直视下通过结石梗阻部位进入肾盂，但输尿管管腔内手术空间狭小，为了使手术视野清晰，输尿管镜检查时需进行液体灌注，但液体灌注水压和流量控制不当会进一步使肾盂内压增加，从而导致感染风险加重[14]，严重时可进展危及生命，甚至死亡[15]。这也是内引流肾盂减压术后2 h 感染指标较外引流组升高的原因之一。因此，行内引流肾盂减压手术的医生一定要严格、精准控制术中液体灌注的水压和流量， 尽可能使用滴液灌注，避免使用高压力、高流量灌注泵进行输尿管内灌注。

PCN 手术外引流肾盂减压对手术医生的穿刺技术水平要求较高，若穿刺不当，可出现肾出血[16]、肠管损伤、肝脾损伤等一系列并发症，尤其在肾脏畸形及肾积液较少的情况下，更容易出现肾出血。 对于少量的出血，可予以血凝酶止血保守治疗，但大量出血时常需要选择肾动脉造影检查和介入栓塞治疗[17]。因术后腰部有外置引流管道， 会引起患者不适， 术后腰痛，睡眠时生怕引流管道意外脱落，存在刻意保护肾造瘘管等情况，进而影响睡眠质量。 然而外引流肾盂减压[18]手术对麻醉要求较低，只需要腰部局部麻醉即可完成，能在床边操作，避免椎管内麻醉或全身麻醉以及腔内器械操作不当引起肾盂、 输尿管穿孔等；同时因其使用F8～F10 肾造瘘管等外引流，相较于F6输尿管支架而言，较大的管道有利于肾盂感染尿液的引流，尤其在肾积脓的情况下，能将脓液很好地引流出体外，且可以通过体表观察，更容易发现管道堵塞情况。 此外，经皮肾造瘘术后有利于术后择期行经皮肾镜碎石取石手术或输尿管镜碎石取石术。

综上所述，在输尿管结石合并尿脓毒血症的急诊手术处理过程中， 两种肾盂减压手术均是有效的方式，应依据医生的经验、习惯以及患者具体病情等综合决定选择合理的肾盂减压方式，确保两种手术方式的成功率达到100%。 在两种手术方式均许可的情况下，笔者认为PCN 手术外引流有一定优势。 若术前检查考虑存在输尿管结石嵌顿、输尿管迂曲应直接进行PCN 手术，以免加重病情。因本研究为回顾性研究，研究对象的资料存在选择性偏倚，故本研究结论仍需要前瞻性、随机对照研究进一步检验。