无创心排量联合中心静脉血氧饱和度监测对高脂血症性重症胰腺炎早期目标导向性液体复苏的指导作用

巫泓生， 马克强， 廖碧玲， 嵇腾飞， 黄健斌， 曹天生

广州市花都区人民医院 肝胆胰外科， 广州 510800

随着我国国民生活水平的普遍提高及饮食习惯的改变，因内分泌代谢紊乱而导致的高甘油三酯血症人群日益增多，高甘油三酯血症而引发的高脂血症性胰腺炎的发病率也呈升高趋势，已逐渐发展为继胆源性胰腺炎后急性胰腺炎的的第二大病因[1]，高脂血症性胰腺炎常常合并各种代谢紊乱，如高血糖、高胆固醇血症，特别是高脂血症性重症胰腺炎发病早期常并发电解质紊乱及酸碱失衡，其病理生理复杂、病情危重，如处理不当，极易并发器官功能衰竭，故早期液体复苏对重症高脂血症性急性胰腺炎尤为重要。本研究将无创心排量(cardiac output, CO)联合中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation,ScvO2)监测对高脂血症性重症胰腺炎患者早期目标导向性液体治疗进行观察，进一步探讨该方法和传统采用监测平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)与中心静脉压(central venous pressure, CVP)指导目标导向性液体复苏之间的优点。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入本院2018年1月—2020年12月收治的高脂血症性重症胰腺炎患者，按照随机数表法分为研究组和对照组，所有患者均以腹痛为主要发病临床症状,发病后即至本院急诊外科诊治，经急诊外科初诊考虑急性胰腺炎收至肝胆胰外科住院(发病至住院时间≤1 h)。纳入标准：(1)符合亚特兰大指南中急性胰腺炎诊断标准的三大临床特征[2]；(2)发病后查血清甘油三酯(TG)均>11.3 mmol/L ，符合高脂血症性胰腺炎[3]；(3)发病后有不同器官功能不全，且器官功能不全时间>48 h，符合重症胰腺炎的诊断[4]。排除标准：(1)非高脂血症性急性胰腺炎；(2)符合高脂血症性胰腺炎，但无并发器官功能不全，或发病时并发器官功能不全，但经治疗后48 h内恢复正常者；(3)患者急性胰腺炎发病前有其他脏器器官功能不全，无充分证据表明器官功能不全和本次急性胰腺炎发病有直接相关者。

1.2 研究方法

1.2.1 常规治疗 所有患者入院后给予监测生命体征变化，动态监测尿量、血常规、血脂、动脉血气分析、血乳酸，治疗上给予禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、保护胃肠黏膜及早期液体复苏。

1.2.2 对照组治疗 对照组通过观察患者MAP及CVP进行目标导向性液体治疗，首先在床旁B超引导下经右侧锁骨下或颈内静脉置入双腔中心静脉导管，然后经床旁X线证实中心静脉导管右心房开口处附近，选择中心静脉导管主腔作为监测CVP通路，将测压装置排尽空气后分别与心电监护仪和中心静脉导管连接，患者取平卧体位，将CVP传感器置于右心房水平，连续动态监测患者CVP；根据公式：平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3监测患者MAP，结合患者MAP及CVP数值作为复苏目标来调节补液速度，如CVP<8 mmHg、MAP<65 mmHg，提示容量不足，给以快速补液；如CVP 12 mmHg、MAP 110 mmHg，提示循环血容量过多的可能，应限制液体量，并根据患者情况给以静脉注射利尿药物；如CVP已达到复苏目标，而血压未能恢复，则静脉滴注去甲肾上腺素使平均动脉压≥65 mmHg。

1.2.3 研究组治疗 研究组通过床旁多普勒无创血流动力学检测仪动态监测患者CO及PreSep导管(美国，加利福尼亚州欧文市爱德华生命科学公司)经中心静脉导管监测患者ScvO2，以指导患者目标导向性体液治疗。采用美国通用公司VIVID FIVE超声诊断仪，探头频率为2.5 MHz，患者取平躺体位，USCOM超声探头经胸骨上窝监测CO，每个病例测量3次心输出量，再取其平均值，以达到矫正连续CO以及由此而得出的患者心脏指数、每博输出量及外周血管张力等指标的目的。根据USCOM指标的动态变化指导补液速度、液体平衡及是否加用血管活性药物，如患者CVP<8 mmHg、MVP<65 mmHg、尿量<0.5 mL·h-1·kg-1,则加用去甲肾上腺素维持有效循环；将PreSep导管纤维置入中心静脉导管远端腔，连续检测ScvO2。以ScvO2≥70%作为急性胰腺炎早期液体复苏的控制目标，当ScvO2<70%时提示机体组织可能仍处于灌注不足状态，在静脉补液的同时应加输红细胞以维持红细胞压积>30%，如果血氧饱和度仍<70%，则使用强心药多巴酚丁胺2.5～20.0 μg·kg-1·min-1。

1.3 观察指标

1.3.1 复苏目标 当CVP达到8～12 mmHg、MAP≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL·h-1·kg-1及ScvO2≥70%时，表明早期液体复苏达标。

1.3.2 临床症状目标 患者腹痛症状消失时间≥24 h并无再发、无腹胀，肛门有排气排便并有饥饿感，进流质饮食无自觉不适，提示患者急性胰腺炎临床症状明显好转，复查血清TG<5.60 mmol/L表明病情恢复良好。

1.3.3 APACHE-Ⅱ评分系统 对患者发病时、治疗后3 d及7 d进行APACHE-Ⅱ评分，分数越高表示病情越重，预后越差。

1.3.4 动脉血乳酸测定 根据动脉血气分析分别测出患者发病时、治疗后6 h动脉血乳酸值，根据公式：6 h乳酸清除率=(初始乳酸值-6 h复测血乳酸值)/初始乳酸值×100%测算出患者6 h血乳酸清除率，6 h血乳酸清除率越高，病情预后越好。

1.3.5 急性胰腺炎早期并发症 通过X光、B超及CT等影像学检查方法监测是否合并胰周急性坏死积聚、肺部感染、胸腔积液；通过查大便常规+潜血实验了解是否合并消化道出血；既往器官衰竭评估通常将序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)作为评价方法[5]，为进一步方便急性胰腺炎并发器官功能不全的评估，2012年达成的亚特兰大急性胰腺炎国际共识[6]中对原SOFA评分系统进一步改良，提出了改良后Marshall评估方法，具体器官评价内容如表1所示，一个器官评分≥2分可定义为器官功能衰竭；如器官功能在48 h内恢复定义为一过性器官功能衰竭；如不能恢复则为急性胰腺炎持续性器官功能衰竭；器官发生衰竭时间持续48 h以上则定义为多器官功能衰竭。

表1 Marshall评分内容

2 结果

2.1 一般资料 共纳入84例患者，研究组42例，对照组42例。其中男60例，女24例，男女比为2.5∶1，患者发病后完善相关实验室检查，结果如表2所示。

表2 两组患者的基本资料比较

2.2 临床症状改善、容量达标及TG恢复正常的时间比较 研究组容量达标、腹痛症状消失及血清TG降至正常水平(<5.60 mmol/L)的时间较对照组均明显缩短(P值均<0.05)(表3)。

表3 两组患者容量达标、腹痛症状消失及血清TG降至正常水平的时间比较

2.3 APACHE-Ⅱ评分及6 h血乳酸清除率比较 研究组和对照组入院治疗前APACHE-Ⅱ评分及血乳酸水平差异无统计学意义(P值均>0.05)。经过治疗后，研究组第3天和第7天的APACHE-Ⅱ评分较对照组低，研究组入院后6 h动脉血乳酸水平较对照组降低，6 h清除率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表4)。

表4 两组患者APACHE-Ⅱ评分及6 h动脉血乳酸清除结果比较

2.4 并发症的比较 经过治疗后，研究组合并胰周急性坏死积聚、肺部感染、胸腔积液、消化道出血及器官衰竭的发生率较对照组降低，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表5)。

表5 两组患者并发症发生率的比较

3 讨论

高脂血症是导致急性胰腺炎发病的常见病因[7]，高脂血症性重症胰腺炎除了具有一般胰腺炎的临床特点，还合并各种内分泌代谢紊乱，加上血清高浓度的TG经脂肪酶分解后产生大量游离脂肪酸，损伤胰腺毛细血管及细胞膜毒性反应，释放出来的炎性介质引发瀑布式的级联炎性反应[8]，严重时可导致全身性炎症反应综合征甚至多器官功能障碍综合征，在临床上具有症状重、易复发、预后差的特点[9-10]。病情评估、密切监护、早期液体复苏及维持水电解质平衡是高脂血症性重症胰腺炎治疗的重点，但在临床诊治策略上如何既能补充足够的容量达到液体复苏效果，同时又避免因输液过多而导致的心功能不全、肺水肿及胰周积液等一系列并发症则是治疗的重中之重[11-12]。然而临床上对补液指导及液体输注量控制方面有多种参考指标，随着对疾病治疗要求的更加精准化，既往临床上仅仅依靠患者尿量、MAP及CVP等一般指标已逐渐不能满足对患者补液的指导，目标导向液体治疗是在血流动力学指标基础上，对患者容量进行观测，根据容量不足或过量，制定更加个体化精准化补液方案，降低因补液不当导致的一系列并发症[13]。

CO是临床上反映血流动力学的重要指标，其除了可评价心脏射血功能之外，还可评估其他血流动力学参数，CO降低时，机体除了难以将组织代谢产生的二氧化碳运输，且组织因血流灌注不足而无氧代谢途径加强，产生的过多乳酸导致高乳酸血症，加剧器官损害。混合静脉血氧饱和度(SvO2)是指肺动脉血中的血氧饱和度，其正常范围为0.65～0.70，当氧输送减少或者需求大于氧供并且超过机体的代偿能力时，SvO2下降，表明供氧量低于需氧量，提示存在组织灌注不足；反之，当供氧量高于需氧量，SvO2会升高，过高则表明存在组织摄氧不足，升高或者降低与术后病死率相关。SvO2可通过肺动脉导管(Swan-Ganz 法) 测得。与SvO2相比，ScvO2的监测费用较低、创伤小(深静脉穿刺),心律失常的发生率也大大降低，但因其取血样于上腔静脉，故只能反映上半部分机体(头部、上肢至颈部、躯干上等部分，不包含心肌) 的氧供情况，其正常范围>0.70。研究[14]表明，ScvO2对脓毒血症患者早期目标导向性补液有重要指导作用。本研究发现,研究组容量达标、腹痛症状消失及血清TG降至正常水平的时间较对照组明显缩短(P值均<0.05)，提示联合CO和ScvO2对高脂血症性重症胰腺炎患者早期目标导向性液体治疗较普通监测MAP及CVP具有明显优势，可明显缩短液体复苏时间及提高达标率。其主要优势在于：(1)MAP易受患者疼痛、缺氧等因素影响；(2)CVP 易受到心脏及血管顺应性、胸腔压力及体位、机械通气等因素影响，对容量状态评估欠精确；(3)MAP和CVP不能准确反映血管容量变化及指导液体治疗，也无法满足危重症患者的监测需求，常无法及时准确地反映患者的血流动力学变化及全身各组织灌注程度；(4)CVP评估心脏前负荷欠精准，应用受限；(5)ScvO2可反映机体氧供与氧需情况，其监测与达标也一直是危重患者早期行液体复苏治疗的主要指导性指标，并与患者预后有着密切关系。多项研究[13,15-16]表明，临床上监测CO和ScvO2指导急性胰腺炎的液体复苏相比MAP及CVP具有明显优势，与本研究结果一致。

此外，本研究结果发现，研究组治疗第3天和第7天的APACHE-Ⅱ评分明显低于对照组，研究组入院后6 h动脉血乳酸清除率较对照组明显加快(P值均<0.05)；研究组胰周脓肿、肺部感染、胸腔积液、消化道出血及器官衰竭的发生率较对照组明显降低(P值均<0.05)。以上表明，对高脂血症性重症胰腺炎患者早期液体复苏，应更精准的依靠评估患者容量及血流动力学多项指标，有效地寻找到患者液体复苏平衡点，在维持其生命体征的基础上进行更为精准的治疗，以达到降低并发症风险、快速康复的目的[17-18]。

综上所述，临床上应用无创CO联合ScvO2监测对高脂血症性重症胰腺炎患者的早期目标导向性液体治疗具有重要指导意义，能明显提前液体复苏时间、提高复苏率、降低急性胰腺炎本身及因液体复苏不当而导致的各种并发症，改善高脂血症性重症胰腺炎的临床救治效果。

伦理学声明：本研究方案于2018年4月2日经广州市花都区人民医院伦理委员会审批，批号：2018050，所有纳入患者均签署知情同意书。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：曹天生、马克强、巫泓生负责研究的设计；廖碧玲、嵇腾飞、黄健斌负责患者资料及数据采集；巫泓生负责数据统计分析、论文撰写；曹天生负责稿件的校审及定稿。