《卫生宝鉴》脾胃病用药规律探析

杨玉莹 王方园 窦晓鑫 时浩洋 赵 爽 孟静岩

1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津中医药大学中医学院，天津 301617

罗天益是易水学派的代表人物之一，《卫生宝鉴》[1]是罗天益的代表作，是其仅存于世的著作，也是其毕生所学的凝练[2]。罗天益师从李东垣，继承李东垣脾胃论思想，又根据自己的临证经验进行创新[3]。现运用中医传承计算平台系统（V3.0），对《卫生宝鉴》[1]中治疗脾胃病的处方归纳、梳理，挖掘罗天益治疗脾胃病的用药规律，为现代脾胃病治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 处方来源与筛选

参考教材《中医内科学》[4]中对于脾胃病的划分，将《卫生宝鉴》[1]中关于脾胃病的处方进行归纳，涉及食伤脾胃、饮伤脾胃、呕吐呃逆、膈气噎、心下痞、心胃痛及腹中痛、泄痢、痢疾、四时用药、大便门等篇章。

1.2 数据标准化处理

根据《中药学》[5]，将“白豆蔻”统一为“豆蔻”、“黑附子”统一为“附子”等。

1.3 数据提取及质控

第一步，阅读《卫生宝鉴》[1]中脾胃病相关处方，并录入相应处方，专人核对。第二步对录入处方进行数据标准化处理。第三步将标准化处理后的数据录入Excel 表格中，另有一人负责审核。第四步将Excel 中处方内容导入中医传承计算平台V3.0，建立数据库，专人核对。

1.4 数据分析

本研究借助中医传承计算平台V3.0 进行四气、五味、归经、用药频次、关联规则、聚类分析相关方面的数据挖掘。

2 结果

《卫生宝鉴》中治疗脾胃病处方共计纳入98 首，涉及中药143 味。

2.1 用药频次

罗天益在《卫生宝鉴》中治疗脾胃病的药物用药总频次631 次，频次＞10 次的共计有20 味中药，合计频次334 次，占总频次的52.93%（334/631）。见表1。

表1 用药频次（频次>10 次）

2.2 药物功效

《卫生宝鉴》中治疗脾胃病时使用最多的药物为补虚、理气、温里类中药，较少是用的是活血化瘀、利水渗湿、化痰止咳平喘、收涩、驱虫类中药。见图1。

图1 功效统计

2.3 四气五味与归经分布

罗天益治疗脾胃病时选用的药物主要属温、寒、平。药味以辛、苦、甘为主。多归属于脾、胃、肺经。见图2～4。

图2 四气分布

图3 五味分布

图4 归经分布

2.4 关联规则分析结果

将“支持度个数”设置为5，“置信度”设置为0.7，用药频次≥7 次的用药组合数目（支持度＞6%）共计28 组，见表2。图5 为常用药物及其组合进行可视化的网络展示。

表2 高频用药组合（频次≥7 次）

图5 常用药物组合网络展示图

2.5 聚类算法结果

设置“聚类个数”为4，得到4 类核心药物组成，见表3。图6 为k-means 算法与回归模型的展示图。

表3 核心药物组成

图6 方剂聚类分析图

3 讨论

《卫生宝鉴》[1]中关于脾胃病的论述是罗天益学术思想中最具有代表性的部分，罗天益继承了李东垣的脾胃病理论，李东垣阐述了“内伤脾胃，百病由生”这一内伤脾胃的理论[6]，并且指出“饮食自倍肠胃乃伤”这一脾胃病的病机[7]。罗天益认为饮食失节、误用攻伐、脾胃素虚、湿寒客脾、中焦湿热、泄痢日久等原因影响中焦脾胃气机升降失调，从而引发脾胃病[1]。在上表现为呕吐、呃逆，在中表现为痞满、胃痛，下焦表现为泄泻与便秘。

3.1 甘温补脾重视理气

《卫生宝鉴》[1]中治疗脾胃病高频用药中补虚、理气、温里药出现的频次最高。高频药物中排名靠前的补虚药分别为：甘草、白术、人参、当归、白芍。甘草、白术性味甘温、甘平，入脾胃经。罗天益在《卫生宝鉴·胃脘当心而痛治验》中明确提出“脾不足者以甘补之”[1]。人参、当归甘温入脾经，人参、甘草补脾益肺，肺脾同治。白芍入脾经滋阴，且入肝经，味酸以泻木克土，体现了抑木补土的治疗思路。脾胃为中焦气机升降枢纽，脾胃病则气机升降出入均受影响[8]，罗天益治疗脾胃病重视调畅脾胃气机。木香、陈皮辛苦偏温，入脾经，理气同时亦可健补脾胃；枳实、青皮行气之力强，擅长消积。《卫生宝鉴》[1]治疗脾胃病亦常用温里药物，干姜、肉桂、丁香是高频温里药，此三味药均可入脾经，干姜温热，主入脾胃，为温胃散寒主药[9]；肉桂可散寒止痛，能用于治疗寒邪内侵或脾胃虚寒所致脘腹疼痛[10]；丁香还可温中降逆，对于脾胃虚寒所致气机逆乱有良效[11]。

3.2 辛苦甘温灵活组合

中药五味理论是中医理论的重要组成部分[12]。辛、苦、甘味药物为最常用的药物。辛味药物通常具有“发散”“行气”和“行血”的作用[13-14]。《卫生宝鉴》[1]中常用的木香、陈皮、枳实等均包含辛味，具有梳理气机之功效。罗天益认为“饮食反过其节，以至肠胃不能胜”，饮食过量，脾胃俱实，胃气不能腐熟，脾气不能运化是脾胃内伤的重要病因[1]。木香、陈皮等辛味药物能够行气消滞，助脾健运，体现罗天益重视消痞散结的观点。《金匮要略心典》曰：“苦者，能泄，能燥，能坚。”[15]《卫生宝鉴》[1]常用药物中枳实、大黄、黄连等药物均包含苦味，食伤脾胃严重者需要加以苦味药物泄下。《卫生宝鉴》[1]中辛味药与苦味药合用，体现辛开苦降治法，“辛以开之”“苦以降之”，调理脾胃气机升降用来治疗饮食过量导致的脾胃郁滞。甘味药物本身属阳，运用甘味药具有补脾胃阳的作用[16]。《素问·脏气法时论》[17]曰：“脾欲缓，急食甘以缓之，用甘补之，苦泻之。”脾为阴土，易为湿邪所困[18]，甘温之药可益气健脾祛湿，《卫生宝鉴》[1]中常辛甘合用，辛味多为升浮药，有梳理中焦气机升降功效；甘味入脾，缓急补虚[19]。单用辛味药，易耗散元气，合甘味药，甘味内守，以牵制辛味之耗散，辛甘化阳，以增辛味温阳之功，且温中补虚[20]。

3.3 消补兼施强胃为本

《卫生宝鉴》[1]中常用的药物组合为：补气药+补气药、补气药+理气药、理气药+理气药、补气药+温里药、补气药+化湿药、补气药+补血药。甘草和白术是最为常用的药物组合。罗天益将甘草和白术归为“湿化成”类药物，罗氏载此类药物“中央戊湿，其本气平，其兼气温凉寒热。在人以胃应之，己土，其本味咸，其兼味辛甘咸苦，在人以脾应之”[1]。甘草首载于《神农本草经》中：“味甘平，主五脏六腑寒热邪气。”[21]罗天益在《卫生宝鉴》[1]中认为甘草能够补上中下三焦元气，调和诸药，性味平缓，善解诸急[1]。罗天益认为脾不足者以甘补之，补中助脾必须甘剂，故治疗脾胃病时多以甘草为佐。白术被前人誉为“脾脏补气健脾第一要药”[22]，白术甘温补虚，又苦温燥湿，既可补气健脾又能燥湿，祛湿邪困脾。白术气温，味甘，能除湿益燥，和中益气，除胃中热[23]。罗天益善用白术也体现其治疗脾胃病重视祛湿，遵脾之喜燥恶湿特性。白术配伍枳实也是该书中常见配伍组合，枳实功擅破气消积、化痰散结。枳术丸原是由《金匮要略》的枳术汤化裁而来[24]，枳术汤主治脾虚气滞，脾运失司，水湿蕴结心下之证[25]。枳术汤原方重枳实而轻白术，枳实丸改汤为丸，白术用量两倍于枳实。罗天益在《卫生宝鉴》[1]中注“用白术者，本意不取其食速化，但久服令胃气强实，不复伤也”。罗天益治疗脾胃病时多以补气药配伍理气、温里、化湿药物，体现其根据病邪性质不同消补兼施，又以强胃健脾为本，补而不滞，脾胃强盛，升降得宜则不易复感邪而伤。

3.4 消下除积健脾和胃

对上述98 首方剂进行无监督的聚类分析，得到4 首类方。其中类方1 的药物组成类似枳实消痞丸的精简方，主要功效为行气消痞、健脾和胃，体现出罗天益辨证脾胃病时重视调理中焦气机升降，健脾和胃；类方2 药物组成除阿胶之外，其余药物均为张子和木香槟榔丸中的药物，类方4 中药物亦可视为木香槟榔丸加减而成，木香槟榔丸本为行气导滞、功积泄热之方[26]，类方2 中加入阿胶此血肉有情之品，甘温质润而滋阴，防止湿热积滞日久伤阴，此类方是罗天益治疗脾胃病重视消积导滞、兼顾扶正的体现，类方2中大黄、牵牛子的使用亦是罗天益治疗饮食自倍肠胃乃伤“伤之大重者，以药除下之”观点的体现；类方4中药物为木香槟榔丸中性味偏辛苦温类药物合集，起行气导滞、理气宽中之功；类方3 为刘完素开结妙功丸加减，方中含有三物备急丸组成，体现罗天益治疗酒食积滞重者，急取峻急之剂下之的思想。总体来看，聚类分析所得的4 首类方，体现了罗天益治疗脾胃病消补兼施，对于食饮积滞重者不拘泥于补益，罗天益在治疗脾胃积滞时根据病情轻重或“减食一二日”或“以药内消之”或“以药除下之”。积滞程度分别急取消下之法除积滞，同时又以补益脾胃为本。

综上所述，《卫生宝鉴》[1]中重视调理脾胃的思想遍布全书，罗天益在治疗脾胃病用药时特点如下：①甘温补脾、重视理气；②辛苦甘温、灵活组合；③消补兼施、强胃为本；④消下除积、健脾和胃。罗天益在《卫生宝鉴》[1]中治疗脾胃病的思路清晰，具有特色，可作为临床用药的参考之一。