健脾和胃操对血液透析患者营养状况和疲乏状况的影响研究

熊 洁，张成亮，钱晓灵，胡晓颖

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203)

血液透析是终末期肾脏病患者肾脏替代治疗的主要手段，但长期透析可引起多种并发症，其中疲乏和营养缺乏更为常见，发生率在49%～92%[1-2]。美国生命康复顾问委员会(Life Options Rehabilitation Advisory Council，LORAC)、慢性肾脏疾病临床实践指南(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)均建议并鼓励慢性肾脏病患者进行定期锻炼，以增强维持性血液透析患者的身体功能[3-4]。目前终末期肾病的运动干预模式主要有步行、踩单车、爬楼梯、跑步、游泳，此类运动存在一定局限性，如仅以局部上下肢的抗阻锻炼为主。中国传统的养生运动如太极、八段锦、五禽戏等研究较多，此类功法主要用于循环系统疾病、呼吸系统疾病、颈椎病等的养生保健当中[5-6]，用于终末期肾病患者的研究鲜有报道。因此，探索一套能够改善终末期肾病患者营养不良，缓解其疲乏症状，并且动作简单易练的功法，对提高血液透析患者生活质量具有重要意义。本研究观察了健脾和胃操对血液透析患者营养状况和疲乏状况的影响。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①进行血液透析治疗≥3个月，透析频率为3次/周，4 h/次；②符合慢性肾脏病五期诊断标准；③年龄>18周岁；④有正常的读写能力和沟通能力；⑤有自理能力，能够独立进行本健身操的练习。

1.2排除标准 ①有严重并发症的血液透析患者；②不能够独立行走的血液透析患者；③根据K-DOQI指南，血红蛋白(Hb)<70 g/L,或血钾>5.5 mmol/L者；④具有特殊饮食习惯者(如信仰佛教、素食主义者等)；⑤糖尿病患者；⑥两次透析间期体重增长≥干体重×7%者；⑦疲劳量表-14(FS-14)评分和营养不良-炎症评分(MIS)为0分者。

1.3一般资料 选取2019年1月—2020年1月在上海中医药大学附属曙光医院血液净化中心进行规律血液透析治疗的患者100例，患者均签署了知情同意书，且研究经过伦理委员会批准实施。按照随机数字表法分为观察组与对照组。观察组50例，男28例，女22例；年龄32～65(44.2±9.1)岁；透析龄6～28(12.4±2.5)个月；原发疾病：高血压肾损害28例，原发性肾小球疾病22例。对照组50例，男26例，女24例；年龄31～68(45.7±10.2)岁；透析龄7～31(13.7±3.5)个月；原发疾病：高血压肾损害27例，原发性肾小球疾病23例。2组患者性别、年龄、透析龄、原发疾病比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4护理方法 根据患者描述或者仿真模型准确记录2组患者24 h内进食情况，以了解其在特定餐数内食物的种类和重量；根据患者饮食日记，收集其3 d(透析日当天、周末1 d和非透析日1 d)的膳食记录。肾内科营养师根据患者的饮食结构情况，调整患者的营养素摄入量，确保2组患者的营养素摄入一致。蛋白摄入 1.2～1.5 g/(kg·d)，盐的摄入量5～6 g/d，控制透析间期液体摄入量，督促患者家属共同参与，详细记录患者的膳食情况。

1.4.1对照组 对照组维持原西医基础治疗方案，并给予常规护理干预。①透析前护理：透析前护士仔细检查透析机以及相关的透析管道，详细告知家属和患者透析的方法、目的、注意事项和并发症，同时测量患者透析前的生命体征。②透析中护理：透析中责任护士每小时记录1次患者的生命体征(呼吸、脉搏、血压等)，注意观察患者的意识情况，及时发现透析中低血压等紧急并发症，密切注意患者的穿刺部位是否有无渗血和肿胀等，观察透析管道是否受压和扭曲。③透析后护理：透析结束后检查患者实际脱水量(以测量下机后的体重为准)，嘱患者控制饮水量(两次透析之间的体重变化不超过3 kg)，进低盐低钾、优质蛋白饮食等。

1.4.2观察组 观察组在对照组基础上给予健脾和胃操运动干预。健脾和胃操内容：①调息。动作1：两脚并步站立；两臂自然垂于体侧；身体中正，目视前方；动作2：松腰沉髋，左脚向左侧开步，约与肩同宽；动作3：两腿膝关节稍屈，两臂外旋，向前合抱于腹前呈圆 弧形，与脐同高掌心向上，两掌指间距约10 cm。②须单举。动作1：接调息式，两腿徐缓 挺膝伸直；左掌上托，左臂外旋上穿经面前，随之臂内旋上 举至头左上方，肘关节微屈，力达掌根，掌心向上，掌指向右；同时右掌随臂内旋下按至右髋旁，肘关节微屈，力达掌根，掌心向下，掌指向前，动作略停；目视前方。动作2：松腰沉髋，身体重心缓缓下降；两腿膝关节微屈；同时左臂屈肘外旋，左掌经面前下落于腹前，掌心向上；右臂外旋，右掌向上捧于腹前，两掌指尖相对，相距约10 cm，掌心向上。动作3和动作4：同动作1和动作2，唯左右相反。③熊戏。熊运：患者将两掌握空拳以形成“熊掌”，垂于患者下腹部。然而以患者腰腹为垂轴，上半身进行摇晃运动(顺时针)，与此同时，患者的两拳随上身沿右肋部、上腹部、左肋部、下腹部的方向摇晃一周；接着患者的上半身进行摇晃运动(逆时针)，患者的两掌随之划圆，做完两拳变掌下落，自然垂于体侧，目视前方。熊晃：包括左右两式，左式：患者微屈左膝，左髋上提，将两掌握空拳以形成“熊掌”，患者的右腿伸直，左脚向左前方落地，随后身体右转，左拳摆至左膝前上方，右掌摆至体后，然后身体左转，右腿屈膝，左腿伸直，拧腰晃肩，带动两 臂前后弧形摆动，右拳摆至左膝前上方，左拳摆至体后。右式：动作要领同左式，唯左右相反。④引气归元。动作1：接熊戏，两臂内旋，向两侧摆起，与髋同高，掌心向后，目视前方；动作2：两臂屈肘，两掌相叠置于丹田处。实施频次：起势调息(1次)→须单举(3次)→熊晃(3次)→熊运(3次)→引气归元收功(1次)为1遍，3遍/次，3～4次/周，12周为1个疗程，持续12个月，血液透析治疗当天不进行练习。运动强度：以靶心率为100～120次/min为度(靶心率：60岁以上心率=170-年龄，60岁以下心率=180-年龄)，兼顾患者临床表现，以不感到不适为宜。注意事项：练习前半小时排空二便，勿剧烈运动、勿食冷水、冷饮等。具体实施开始阶段，先在血透室教授患者健脾和胃操。先以起势调息、须单举、熊晃、熊运、引气归元为基础，逐个动作练习，待患者练习熟练以后，再以完整、连贯动作练习。在没有研究者或健脾和胃操视频引导下，患者能独自、熟练完成全部动作为教授完成，时间控制在2周。练习阶段，患者在家中依据事先确立好的运动频次、运动强度以及注意事项进行练习。

1.5观察指标 观察2组治疗前及治疗3个月后以下指标。①营养学指标：包括体质指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(MAMC)、握力、Hb、红细胞计数(RBC)、红细胞平均血红蛋白含量(MCH)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)。②MIS评分：该评分包括患者近3～6个月的干体重变化、膳食摄入情况、胃肠道症状、身体功能、合并症(含透析年数)、脂肪储备情况、肌肉消耗程度、BMI、ALB、总铁结合力(或转铁蛋白)，每项分值为0分(正常)～3分(严重异常)，总分为0～30分，0分为营养正常，1～8分为轻度营养不良，9～18分为中度营养不良，19～30分为重度营养不良[7]。③FS-14评分：该量表由14个条目组成，分为两类：一类反映躯体疲劳，包括第1～8共8个条目；一类反映脑力疲劳，包括第9～14共6个条目。每个条目按受试者回答“是”或“否”计分，除第10，13，14条为反向计分，即回答“是”计“0”分，回答“否”计1分外，其他11个条目均为正向计分，即回答“是”计“1”分，回答“否”计“0”分，躯体疲劳、脑力疲劳、疲劳总分值满分分别为8分、6分、14分，得分越高说明疲劳程度越重[8]。④生活质量量表(SF-36)评分：包括躯体功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度36个条目，每个维度评分范围0～100分，分值越高表示生活质量越高[9]。

2 结 果

2.12组患者治疗前后营养学指标比较 2组治疗3个月后BMI、TSF、MAMC、握力、Hb、RBC、MCH、PA、ALB均较治疗前显著升高(P均<0.05)，且观察组以上指标均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组血液透析患者治疗前后营养学指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组患者治疗前后MIS评分比较 2组治疗3个月后MIS评分分级、总分均明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组血液透析患者治疗前后MIS评分分级及评分比较

2.32组患者治疗前后FS-14量表评分比较 2组治疗3个月后FS-14量表中的躯体疲劳评分、脑力疲劳评分、疲劳总分均明显降低(P均<0.05)，且观察组上述评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组血液透析患者治疗前后FS-14量表评分比较分)

2.42组患者治疗前后生活质量评分比较 2组治疗3个月后SF-36量表中的躯体功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康评分均明显增加(P均<0.05)，且观察组上述评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组血液透析患者治疗前后SF-36量表评分比较分)

3 讨 论

终末期肾脏疾病是指慢性肾脏病发展的第5期，肾小球滤过率降至15 mL/min以下，出现尿毒症，需要及时行肾脏替代治疗的慢性肾脏疾病[10]。肾脏替代治疗的主要方案有肾脏移植、血液透析和 腹膜透析，由于肾源的缺乏、肾脏移植后并发症等因素，血液透析和腹膜透析是目前主要应用手段[11]。我国选择血液透析治疗的终末期肾脏疾病患者达到89.5%，此类患者长期血液透析会导致能量缺乏或疲乏，严重影响生活质量[12]。

能量缺乏主要体现为虚弱、无力以及体重减轻等，以往的相关研究指出能量缺乏是由机体中的蛋白质储备不足所引起，因此，能量缺乏亦被称之为蛋白质能量营养不良[13]。然而，近些年的研究表明，仅提高此类患者的营养摄入并无法有效改善其“营养不良”状态。现代医学认为，胰岛素抵抗、代谢性酸中毒、微炎症状态是引起蛋白质过度消耗的重要原因[14]。疲乏则是指血液透析患者自觉有疲倦、精力不足以及虚弱等主观感受。患者一般具有持续的脑力、体力劳动能力的降低，即使在充分休息后亦无法完全缓解。疲乏可引起注意力不集中、关节和肌肉酸痛、记忆力下降和行走活动困难等，患者很容易出现焦虑、抑郁等负面情绪，其日常生活工作很难自理，发生自杀、自我封闭等不良事件的风险显著增高。相关研究亦证实了疲乏是影响维持性血液透析患者预后的重要因子[15]。

从中医整体观的角度考虑，慢性疾病是正虚邪实共存的一个长期状态。终末期肾病维持性血液透析患者以正虚为本，常兼夹湿、浊、瘀、毒等实邪，中医的治则需扶正为主，兼以祛邪。中医认为“药补不如食补，食补不如动补”，因此治疗上结合传统的导引功法锻炼，可能会改善患者的体质，增强机体对疾病的耐受性，提高患者的生活质量。健脾和胃操是我院在融合了华佗五禽戏和八段锦等功法经验创造出的一项运动疗法，在运动具体实施的过程中，调息是气功四大要旨之一，也是古人所述三调之一，又称“调整呼吸”。调有调和、调整、调理之意，该法强调了调身、调心、调神，能够发挥抗御病邪、营养全身、运行气血的功效。须单举属八段锦中功法的重要组成部分，单举通过手臂的屈伸运动，直接刺激患者的手臂经络(包括手太阴经、手少阴经、手厥阴经)，从而达到畅通心肺经络的目的；上肢的上下对拉，还可以按摩脾胃中焦肝胆，同时刺激胸胁腹部的经络及背部腧穴，具有调理脾胃和脏腑经络的功效[16]。“脾主四肢肌肉”，该动作通过对上肢肌肉、胸腹肌和脊椎棘突后方肌肉群的锻炼，不仅提升了脾胃功能，促进消化，还能促进营养物质的吸收，改善了患者营养不良状况。

“熊戏”属于五禽戏的基本部分，从经典的中医脏腑学说观点出发，“熊”对应的是脾，提示了练习熊戏有助于脾胃的濡养。脾属于中焦，主脾胃、升清、运化，主四肢肌肉。正常生理条件下，食物消化与吸收有赖于脾的运化功能，脾将水谷转化为精微。同时，亦有赖于脾的散精与转输功能，才能把水谷精微散布于全身四周。因此，脾的运化水谷精微能力健全，则机体津血、精气化生旺盛，筋肉皮毛、四肢百骸、经络、脏腑等方能得到濡养。相反，若脾运化功能失调，则机体消化吸收功能紊乱，从而出现消瘦、倦怠、食欲不振、便溏等消化道不适症状。中医学中亦认为，脾的升清作用能够将吸收的营养物质输布至头目、肺、心等组织，并通过心肺的作用化生气血，达到营养全身的目的。若脾气升发，则机体元气充沛；若脾气无法升清，则机体气血生化乏源，易出现腹泻、腹胀、神疲乏力、头晕目眩等症状。脾主四肢肌肉则指全身的肌肉的濡养有赖于脾胃运化能力，若脾健运，则四肢肌肉发达丰满，若脾失健运，则四肢营养不足，软弱无力，倦怠无力[17]。中医学认为，熊戏主脾，当患者熊运时，躯体以腰为轴进行运转，躯干的俯仰、旋转运动能够直接刺激督脉、命门穴和任脉、足太阳膀胱经、大椎穴等，同时挤压按摩了脾胃脏器。因此，起到了疏通中焦气血运行，补肾壮骨的功效。患者熊晃时，躯体左右晃动，则能够起到健脾和胃、疏肝理气的功效。经常练习熊戏可使便泄便秘、腹胀腹痛、不思饮食等消化道症状得到有效缓解[17]。

本研究结果显示，观察组治疗后BMI、TSF、MAMC、握力、Hb、RBC、PA、ALB及SF-36中各维度评分均明显高于对照组，MIS评分分级、评分及FS-14量表中的躯体疲劳评分、脑力疲劳评分、疲劳总分均明显低于对照组。提示健脾和胃操可显著改善血液透析患者营养状况，缓解机体疲乏，提高生活质量。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。