三黄承气膏穴位贴敷治疗儿童先天性心脏病术后腹胀疗效观察

赵 丽，谌启辉，王晓燕，李 晶，杨亚峰，荆晨阳

(1. 河南中医药大学研究生学院，河南 郑州 450000；2. 河南省胸科医院，河南 郑州 450008；3. 河南中医药大学附属郑州市中医院，河南 郑州 450007)

先天性心脏病(简称先心病)是指在胚胎时期心脏及大血管异常发育所致的先天性畸形，包括先天性房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、法洛四联症等，是儿童最常见的心脏病，如未及时诊治，可因严重缺氧、心力衰竭、肺炎等严重并发症而死亡。随着手术器械、内镜介入技术的快速发展,经胸微创封堵术凭借其创伤小、术后恢复快、并发症少等优点已普遍用于儿童先心病的治疗[1]，有利于其长期的生长发育[2]，但术后因镇静、麻醉、禁饮食等影响，患儿常出现胃肠障碍，表现为腹胀、呕吐、便秘等[3]。其中腹胀是各种大型手术后常见的并发症之一，心脏外科发病率约为54%[4]。临床治疗一般给予胃肠动力药、药物灌肠、留置胃管胃肠减压等，虽取得了一定的疗效，但具有一定的不良反应及创伤性。腹胀的外治疗法如穴位贴敷法、艾灸法、耳穴压丸、穴位按摩法等具有操作简单、无创无痛、疗效满意的独特优势，更易被患儿接受[5-9]，但目前用于先心病术后腹胀的治疗研究较少。为此，本研究探讨了三黄承气膏穴位贴敷治疗儿童先心病术后腹胀的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1先心病诊断标准 参照第9版《儿科学》[10]关于先心病的诊断标准。

1.1.2腹胀诊断标准 目前尚无统一的关于术后腹胀的诊断标准，参照《外科腹部手术后腹胀的中西医治疗研究进展》[11]中的腹胀诊断标准。

1.2纳入标准 ①符合先心病的诊断并且行开胸手术的患儿；②术后出现腹胀且符合腹胀的诊断标准；③年龄1～16岁；④受试者或受试者合法委托人能正确理解本研究目的，无认知、表达障碍或其他精神疾病；⑤受试者或受试者合法委托人知情并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①患儿术后发生严重的并发症，如低心排综合征、生命体征不稳定等；②合并其他系统疾病，如脑瘫等；③因器质性疾病而导致的腹胀，如肠扭转、肠腔狭窄或梗阻等引起的腹胀；④对所用中药或者胶布过敏者；⑤贴敷部位有皮疹或溃疡者。

1.4剔除和脱落标准 ①被误纳入但不符合纳入标准者；②依从性差，不配合治疗或自行加用其他排气药物和(或)疗法者；③由于各种原因，临床数据收集不完整者；④在试验完成前自动退出临床试验者。

1.5一般资料 选取2021年1—12月在河南省胸科医院心血管外科治疗的先心病术后腹胀患儿80例为研究对象。采用随机数字表法将其随机分为对照组40例和观察组40例，研究过程中对照组有1例脱落(使用其他治疗)，观察组有2例脱落(1例为退出本研究，1例胶布过敏)，未列入统计结果，其余均完成治疗。对照组男20例，女19例；年龄1～16(2.8±0.4)岁；心脏畸形情况：房间隔缺损14例，室间隔缺损13例，动脉导管未闭11例。观察组男20例，女18例；年龄1～16(2.9±0.5)岁；心脏畸形情况：房间隔缺损12例，室间隔缺损14例，动脉导管未闭12例。2组患儿的性别、年龄及病种比较差异均无统计学意义(P均>0.05) 。本研究严格遵循伦理准则。

1.6治疗方法 对照组予布拉氏酵母菌散(法国百科达，国药准字SJ20150051，规格：0.25 g×10袋)治疗3d。服用剂量：3岁以下每次0.25g，每日1次；3岁以上每次0.25 g，每日2次。观察组在对照组治疗基础上予三黄承气膏穴位贴敷，药物组成：熟地黄、黄芪、大黄、芒硝、枳实、厚朴、炒莱菔子、延胡索、当归、桃仁、苍术、桔梗、炙甘草组成比为2∶3∶1∶1∶2∶2∶3∶2∶1∶1∶1∶2∶1。饮片统一由郑州市中医院中药房提供，放入高速粉碎机中粉碎10 min，再将粉碎后的药剂粉过100目筛，最后将筛好的药剂粉密封保存备用。敷贴前取约2 g的药物粉末，用白醋加温水将药末调成糊状，将调和成的膏糊置于4 cm×4 cm大小的胶布中备用。由河南省胸科医院心血管外科同一位专业医师操作，操作前告知患儿及家属穴位敷贴的功效、操作方法及注意事项。将制作好的中药贴敷贴于患儿双侧足三里穴、神阙穴、中脘穴，每次贴敷8～12 h(以患儿皮肤耐受为度)，连续敷贴3 d。用药过程中动作应轻柔，注意保暖，尽量减少腹部暴露，贴敷后注意观察贴敷是否牢固，以防药物滑脱。

1.7观察指标

1.7.1腹胀综合评分 观察并记录2组治疗前及治疗12 h、24 h、48 h、72 h后腹胀综合评分，评分越高表明症状越严重。①肠鸣音。0分：正常，3～5次/min；1分：较弱，1～2次/min；2分：听不清，0～1次/min；3分：消失。②腹胀：无腹胀0分，轻度腹胀1分，中度腹胀2分，重度腹胀3分。③伴随症状：包括自汗、乏力、发热、恶心、呕吐、心悸、腰痛、水肿等，无任何一项0分，伴其中1项1分，伴其中2项2分，伴其中3项及以上3分。

1.7.2首次排气时间 首次排气时间以出现腹胀时间算起。

1.7.3临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]，根据腹胀综合评分制定评定标准评估2组治疗3 d后的效果。疗效指数=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。 临床痊愈：腹胀及其他症状消失，疗效指数≥95%；显效：腹胀明显减轻，其余症状消失或减轻，95%>疗效指数≥70%；有效：腹胀减轻，其余症状好转，70%>疗效指数≥30%；无效：腹胀及其他症状无改善，疗效指数<30%。

2 结 果

2.12组治疗前后腹胀综合评分比较 治疗前2组腹胀综合评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与本组治疗前比较，2组治疗12 h、24 h、48 h、72 h后腹胀综合评分均明显降低(P均<0.05)；2组治疗后同期比较，观察组治疗12 h、24 h、48 h、72 h后腹胀综合评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组先心病术后腹胀患儿治疗前后腹胀综合评分比较分)

2.22组首次排气时间比较 对照组首次排气时间为(1.4±0.7)d，观察组首次排气时间为(0.6±0.3)d，观察组首次排气时间明显短于对照组(P<0.05)。

2.32组临床疗效比较 对照组总有效率为76.92%(30/39)，观察组为89.47%(34/38)，观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组先心病术后腹胀患儿治疗3 d后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

先心病术后常因体外循环时间、麻醉时间[13]、麻醉药物、术中心脏直视下的低温环境[14]、手术体液的丢失尤其是K+的丢失、术中迷走神经的损伤、术后卧床时间、禁食时间、术后心理应激等因素的影响，患儿容易出现腹胀，若处理不当可严重影响围术期的恢复，甚至可危及生命[15-16]。如何快速治疗术后腹胀对于心胸术后患儿恢复正常饮食、促进伤口愈合、缩短术后绝对卧床时间、恢复心脏功能等均有重要的意义。对于先心病术后腹胀的发生，中医学认为心脏手术创伤必致血瘀、失血，血能载气，血耗则气伤，虚不受运则气血不畅，脾胃升降气机亦受此影响，使浊气上逆而发生腹胀、恶心、呕吐等胃肠功能紊乱的表现[17]。《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏。”治疗当活血化瘀、行气导滞、通经活络、益气补血[18-19]。

三黄承气膏由大承气汤、当归补血汤和平胃散为基础方加减化载而成，具有动静结合，攻补兼施，攻邪而不伤正,扶正而不碍邪的特点。方中熟地黄甘补质润，填精益髓以滋补先天不足；黄芪甘、微温，补气升阳，为补肺脾气虚之要药；大黄苦寒通降，泻热通便，走而不守，有斩关夺门之力，三者共为君药。当归味甘辛，性温，具有补血活血之功，辅佐黄芪补气生血以补因手术损伤正气而导致的气血亏虚；枳实、厚朴、炒莱菔子行气除满，助大黄清肠消胀；芒硝咸寒以软坚润，助大黄去肠内宿垢,破坚积热块；苍术辛香健脾，使得脾气得以舒展，运化之机得以恢复进而达健旺；延胡索、桃仁取其活血化瘀之性，以去旧生新，一利气血生，二利气机畅，共为臣药。桔梗开宣肺气、宣上通下，以通腹消胀为佐药。炙甘草调和诸药为使。陈永祥等[20]发现大黄、芒硝、枳实、厚朴可通过调节胃动素分泌及清除氧自由基，减轻氧化应激反应和炎症反应，从而改善胃肠功能。

穴位贴敷法是将中药直接贴敷于腧穴上，药效通过腧穴、肌肤渗透吸收后作用于全身。此外穴位贴敷还尽可能使药效最大化，既不会刺激胃黏膜而产生肠道反应，又避免了部分药物被消化液、胃酸等破坏，还可减少对肝脏的毒副作用[21-23]。加之小儿肌肤娇嫩，皮肤角质层薄，渗透作用较强，更有利于药物的透皮吸收，发挥其治疗作用。

在选穴方面遵循中医学“补虚泻实”“治病求本”的治疗原则，选取双侧足三里、中脘穴和神阙穴，均具有促进胃肠蠕动、调节脾胃气机、增强体质的作用，符合术后患儿气血亏虚、脾胃升降失司的特点。《灵枢·邪气脏腑病形》中写道:“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下者，取之三里也。”晋·皇甫谧《针灸甲乙经·卷八》载:“胃胀者, 中脘主之。”《大宝论》说：“生由脐带，脐结丹田，是为气海，即为命门也。先天之命门者，由此而受；后天之命门，由此而栽……所以，人之盛衰安危，皆系于此，以其为生气之源，气强则强，气衰则病。”脐通百脉，调阴阳，补气血，温脾肾，行强壮，培补元气。

本研究结果显示，观察组腹胀综合评分均低于同期对照组，且首次排气时间较短，充分肯定了三黄承气膏穴位贴敷对儿童先心病术后腹胀的治疗作用，继承和发扬了中医传统外治疗法的特色。但本研究仍存在不足之处，如评分可能存在主观意识，研究样本量偏少。今后将用更大样本进一步明确三黄承气膏治疗先心病术后腹胀的疗效及作用机制，为儿童先心病术后腹胀的治疗提供新的思路。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。