精细化护理联合赵氏雷火灸用于胃癌脾气虚证化疗患者的价值研究

王彩丽，陈 玉，钟泳仪

(1. 海口市中医医院,海南 海口 570216;2. 广州医科大学附属肿瘤医院,广东 广州 510095)

胃癌是指起源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，是癌症防治的重点病种。全球每年新发胃癌人数约120万，其中中国占比约40%，且早期胃癌占比较低，大部分确诊时已进入疾病进展期，整体5年生存率低于50%[1]。化疗是中晚期胃癌的主要治疗方法，能延长患者生存期，但化疗药物存在免疫抑制、神经毒性、骨髓抑制及胃肠道反应等多种不良反应，降低患者生活质量，常导致患者对治疗无望[2-3]。因此，寻找能够提高胃癌晚期患者生活质量的治疗方法显得尤为重要。精细化护理根据20世纪初欧美国家的精细化管理概念延伸而来，精细化管理概念由“科学管理之父”弗雷德里克·温斯洛·泰勒提出，他主张管理要科学化、标准化、精细化，以降低管理和沟通的成本，目前国内精细化护理多作为单一手段展开研究。赵氏雷火灸是在赵氏“雷火神针”基础上，通过改革灸药配方和用法发展而来的明火悬灸疗法，其集灸、针及中药治法于一体，将药物粉末燃烧后产生的药化因子、热力、红外线辐射力，通过腧穴和脉络的循经感传效应，共同达到温经通络、活血祛瘀、扶正固本、消瘿散瘤等功效[4]。赵氏雷火灸使用简便，护士经相关培训后易掌握，且无需经机体代谢，临床疗效和安全性均较好。目前赵氏雷火灸的研究领域主要集中于头面五官疾病、内科杂病、骨关节病等领域，尚少涉及对癌症晚期患者的使用，同时国内外临床也鲜有关于精细化护理联合赵氏雷火灸应用的研究。因此，本研究探讨了精细化护理联合赵氏雷火灸应用于胃癌脾气虚证患者的疗效及安全性，期待推广二者联合疗法在国内的使用。

1 资料与方法

1.1纳入标准 胃癌诊断符合《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第四分册-胃癌》[5]标准，并通过临床检验、病理学检查及影像学检查确诊。中医辨证参照《中药新药临床研究指导原则》[6]符合脾气虚证辨证标准：主症为疲倦无力，纳呆，食后腹胀，大便溏稀；次症为神疲懒言，腹痛，口淡，恶心，呕吐，肢体浮肿，面色萎黄；舌质淡，舌体胖大，舌边有齿印，舌苔薄白，脉细弱。患者年龄20～75岁，胃癌TNM 分期为Ⅲ～Ⅳ期，Karnofsky(KPS)评分>60分，生存期预计超过6个月，患者知情同意。

1.2排除标准 诊断为胃间质瘤、胃淋巴瘤等胃内其他肿瘤疾病者，合并其他部位原发性恶性肿瘤者，合并心肝肾严重器质性疾病者，合并精神疾病、血液疾病者，对试验治疗方法过敏者。

1.3剔除标准 治疗依从性差、未能坚持完成治疗者；干预过程中证型改变明显者；中途主动要求退出者；出现病情危重(非本干预治疗导致)者。

1.4一般资料 选择2020年10月—2021年8月在海口市中医医院住院治疗的胃癌脾气虚证患者90例，按照就诊序列号奇偶分组法分成2组：观察组45例，男25例，女20例；年龄50～73(65.8±4.3)岁；肿瘤部位：胃窦部17例，胃底部19例，胃体部9例；TNM分期：Ⅲ期26例，Ⅳ期19例。对照组45例，男27例，女18例；年龄52～74(65.5±4.1)岁；肿瘤部位：胃窦部18例，胃底部17例，胃体部10例；TNM 分期：Ⅲ期28例，Ⅳ期17例。2组患者以上资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗及护理方法 2组入院后采用XELOX 方案治疗：奥沙利铂注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20050962，规格：100 mL∶0.1 g)130 mg/m2静脉滴注，第1天；卡培他滨片(上海罗氏制药有限公司，国药准字H20073024，规格：0.5 g)1.0 mg/m2口服，2次/d，第1～14天。以3周为1个周期，共治疗2个周期。

1.5.1对照组 化疗过程中给予常规护理。①饮食指导：制定多餐少食的饮食方案，保障患者能够消化；②定期做好消毒防护工作，指导患者进行适量体育运动，促进免疫力提高；③密切观察患者生命体征，若出现化疗反应立即给予相应处理。

1.5.2观察组 化疗过程中给予精细化护理联合赵氏雷火灸干预。

1.5.2.1精细化护理措施 ①建立护理专组：小组人员包括主治医生、护士长以及经验丰富的护士，经规范化培训且考核过关后方可上岗。②制定护理计划：查询近3年来院内收治的胃癌患者信息，科学评估胃癌患者化疗后易出现的毒副反应，结合临床制定相应的护理标准和流程，使护理方法更加具体和可操作，提高护理效率。③健康宣教：制定健康教育临床路径，从入院、住院、出院及随访四方面细化健康教育内容，在健康宣教过程中鼓励家属共同参与，细化工作要求，使护理工作可操作性强，深入实际。④心理护理：评估患者对疾病的认知情况，判断是否出现恐惧、焦虑等心理问题，制定个性化的心理护理方案，及时疏导患者出现的心理问题，使护理工作最大限度地满足患者需求。同时结合专科特点，针对胃癌患者实施“爱的生命线”方案，在胃癌确诊、胃癌治疗及晚期临床关怀阶段分别给予及时心理支持，将“真诚、爱心”的护士执业本质体现在癌症特色服务品牌中。

1.5.2.2赵氏雷火灸方法 患者取仰卧位，充分暴露双足三里穴、神阙穴、中脘穴、下脘穴、天枢穴，点燃赵氏雷火灸(艾条规格：2.8 cm×10.0 cm)，置于相对应灸具，采用补法，对准以上穴位，由上到下施灸，距离皮肤3～7 cm，施灸5～10 min，待患者适应雷火灸的温度后，再缩小雷火灸到皮肤之间的距离，以患者皮肤可承受为度，施灸皮肤部位微微发红为宜。每日施灸1次，每次施灸20 min。自化疗第1天开始，连续灸2个化疗周期。

1.6观察指标

1.6.1中医症状积分 参照文献[6]拟定标准对胃癌患者食少纳呆、体倦乏力、食后腹胀、大便溏稀、神疲懒言症状进行评估，评分标准：无-0分，轻-1分，中-2分，重-3分，评分越高提示症状越严重。

1.6.2KPS评分 使用KPS体力状态评分表评定患者治疗前后的体力状态，分值0～100分，得分越高提示患者健康状况越好。

1.6.3生活质量评分 使用QOL评分量表评价患者治疗前后生活质量，满分60分，评分51～60分为良好，41～50分为较好，31～40分为一般，21～30分为差，≤20分为极差。

1.6.4护理满意度 使用海口市中医医院自行设计的满意度调查问卷评价患者护理满意度，分为非常满意、基本满意、不满意 ，非常满意+基本满意为总满意。

1.6.5近期疗效 参照文献[7]RECIST实体瘤疗效评估标准评估疗效。完全缓解：目标病灶基本消失；部分缓解：目标病灶基线长径总和下降≥30%；稳定：目标病灶基线长径总和下降30%以下，或增加20%以下；进展：目标病灶基线长径总和增加≥20%。临床总获益=完全缓解+部分缓解+稳定。

1.6.6不良反应 参照NCI-CTC AE 4.0.3拟定的不良反应评价标准[8]，统计2组恶心呕吐、白细胞减少、肝肾功能损伤、周围神经毒性、血红蛋白减少等Ⅲ、Ⅳ度不良反应发生率。

1.7统计学方法 所用数据使用SPSS 22.0统计软件处理。定性资料使用2检验，等级资料采用相关样本秩和检验；定量资料符合正态分布使用均数±标准差表示，组间比较方差齐时采用t检验，方差不齐时以校正t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后中医症状积分比较 治疗后，2组食少纳呆、体倦乏力、食后腹胀、大便溏稀、神疲懒言积分均明显降低(P均<0.05)，且观察组各项积分均明显低对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组胃癌脾气虚证患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.22组治疗前后KPS评分、QOL评分比较 治疗后，2组KPS评分、QOL评分均明显升高(P均<0.05)，且观察组KPS评分、QOL评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组胃癌脾气虚证患者治疗前后KPS评分、QOL评分比较分)

2.32组治疗后护理满意度比较 治疗后，观察组护理总满意度明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组胃癌脾气虚证患者治疗后护理满意度比较 例(%)

2.42组治疗后临床疗效比较 观察组临床总获益率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组胃癌脾气虚证患者治疗6周后临床疗效比较 例(%)

2.52组不良反应发生情况比较 观察组Ⅲ～Ⅳ度恶心呕吐、白细胞减少、肝肾功能损伤、周围神经毒性、血红蛋白减少发生率有低于对照组的趋势，总不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组胃癌脾气虚证患者治疗期间Ⅲ、Ⅳ度不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨 论

胃癌是一类在全球范围内发病率和病死率均较高的恶性肿瘤疾病，中国是胃癌的高发地，是胃癌防治的重点国家之一[9]。本病早期常无特异性的临床表现，且病情进展较缓慢，待确诊时大部分患者已发展为中晚期，肿瘤细胞多浸润或转移至邻近脏器，丧失根治性切除机会。近年来随着化疗药物的不断优化，中晚期胃癌患者的生存期明显延长，但目前临床尚无针对胃癌患者的特效靶向疗法，大部分患者的中位生存时间仍小于1年[10]。另外，化疗药物在杀伤肿瘤细胞的过程中，对人体的正常细胞也会产生伤害，会引发明显不良反应，影响患者治疗，降低患者生活质量[11]。

中医认为胃癌属“积聚”“胃脘痛”等范畴，患者因正气不足，外感六淫邪气，或内伤七情，导致脏腑精气亏虚，脾肺二脏功能受损，导致肺气不利，肺失宣肃，气滞痰凝；脾气运化不足，形成气滞血瘀。水湿、痰饮、血瘀等病理因素瘀阻于胃络，日久形成胃癌[12-13]。化疗虽有助于延长胃癌患者的生存期，但化疗对患者免疫力的破坏性较大，常导致患者化疗后正气不足，生活质量差[14]。因此，如何减轻患者症状、提高机体免疫力，从而改善患者生活质量具有重要意义。

精细化护理起源于欧美国家的精细化管理理论，通过制定相应的护理制度和标准，使护理技术和护理方法更加具体化，有利于提高医院的护理质量，改善患者就医感受，减少并发症发生，促进患者预后转归[15-16]。赵氏雷火灸是一种集针、灸、药治法于一体的传统明火悬灸疗法，被国家中医药管理局于2010年列为新技术重点推广项目，其操作简便，对机体不会造成不适感，且燃烧过程中产生的清香会使人感觉舒适。雷火灸局部温度能达到240 ℃，药效峻猛，渗透性非常强，能够促使药化分子在皮肤表面迅速形成高浓度的渗透区，大大提高热灸的治疗效果[17-18]。雷火灸条由艾绒、沉香、乳香、羌活木香等多种药材组成，具有祛湿散寒、补肝益肾、活血行气、化瘀止痛等多种功效。所选穴位中，足三里为足阳明胃经合穴及胃之下合穴，有培元扶正调和气血及补脾益胃之功，主治消化系统疾病。研究证实，艾灸足三里治疗消化系统疾病的机制可能是由穴位局部感受器通过神经-内分泌系统经相关神经电位传导，传送至中枢核团，刺激相关物质或分子进而发挥改善胃肠功能作用[19]。神阙穴与五脏六腑、奇经八脉及十二经脉均直接或间接相通，是全身经络的总枢纽，能够调理全身经络脏腑功能，其皮下无脂肪组织，腹膜与皮肤筋膜直接相连，且穴位周围富含神经和血管，艾灸神阙穴能够有效刺激神经末梢，经神经系统传导对脏腑生理活动进行调理，进而增强机体免疫功能和抵御疾病的能力[20]。中脘穴为胃之募穴和腑会，任脉与胃经交会于此，有健脾和胃、益气通经之功[21]。下脘穴属任脉，主治胃肠病证；天枢穴属足阳明胃经，为大肠之募穴，有活血散瘀、理气止痛及清利湿热之功。以上穴位相伍，共奏扶正固本、健脾和胃、活血行气之功。雷火灸燃烧时产生的药化因子、物理因子及热力经腧穴和脉络的循经感传，共同发挥温经通脉、调节机体功能的作用，产生灸法和腧穴的综合治疗效应，有利于提高治疗效果。

目前国内鲜少有关精细化护理联合赵氏雷火灸治病的临床研究，本研究将二者相结合用于干预胃癌脾气虚证化疗患者。结果显示，观察组治疗后脾气虚证相关症状积分及Ⅲ、Ⅳ度不良反应发生率均明显低于对照组，KPS评分、QOL评分、护理满意度及临床总获益率均明显高于对照组。说明精细化护理联合赵氏雷火灸可明显减轻胃癌脾气虚证患者症状，有助于提高临床总获益率，减少不良反应，从而可提高患者生活质量和护理满意度，具有较高的临床应用价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。