基于ROCCIPI框架的社区健康管理在高血压患者中的应用价值

刘文斐 郭 淼

（1.新疆生产建设兵团第十三师红星医院健康管理中心，新疆 哈密，839000；2.新疆生产建设兵团第十三师红星医院内分泌科，新疆 哈密，839000）

高血压作为社区上的常见慢性病之一，在我国的发病人数超过1 亿。如果患者血压长期得不到有效控制，可能引发高血压肾病、脑卒中等一系列严重并发症，从而增加致残率与病死率。通过日常管理有效控制血压，降低高血压相关并发症的发生率，是改善患者预后与降低医疗成本的关键。不过，高血压控制是一个漫长过程，长期的服药与生活方式的改变，很多患者不能坚持，往往放任疾病的发展。因此，容易发生心脑血管意外。尤其是部分老年患者，由于记忆力差，容易遗忘服药或重复服药，造成血压波动较大，为此，在高血压的健康管理中，自我管理非常重要。随着社会经济的快速发展，社区高血压患者的健康管理在实施过程中面临新的机遇和挑战。ROCCIPI 全称为规则（Rule）、过程（Process）、机会（Opportunity）、能力（Capacity）、交流（Communication）、利益（Interest）和意识（Ideology），从上述7 个维度来探究原因及解决策略，是当前比较新颖的卫生政策研究方法，也取得了一定的效果。本研究探讨了基于ROCCIPI 框架的高血压患者社区健康管理的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性的研究方法，选择2018 年2 月～2020 年2 月新疆生产建设兵团第十三师红星医院收治的160 例高血压患者作为研究对象，按照随机数表法将患者分为传统组和ROCCIPI 框架组，每组80 例。两组患者的教育年限、病程、性别、年龄、病情、体质量等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。见表1。患者及家属对研究知情同意，并自愿签署知情同意书。本研究通过新疆生产建设兵团第十三师红星医院医学伦理委员批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合原发性高血压的诊断标准；②年龄20～80 岁；③在社区中居住，有固定住所；④有完整的临床资料；⑤小学及以上文化水平者。

排除标准：①存在认知或精神障碍者；②妊娠与哺乳期妇女；③继发性高血压者；④需长期卧床者；⑤生命功能处于晚期者；⑥合并传染性疾病者；⑦有恶性肿瘤者；⑧未能坚持整个研究过程者。

1.3 方法

传统组在治疗期间给予常规社区健康管理，主要包括高血压分级管理、集体健康宣教、定期随访指导、用药指导、饮食指导、日常护理指导等。

ROCCIPI 框架组在治疗期间给予基于ROCCIPI 框架的高血压患者社区健康管理，具体措施如下：①建立由医师、药师、护理人员、社区人员与家属组成的ROCCIPI 框架小组，共同分析与评估患者的病情，确定目标血压，制订针对性的管理计划与护理计划。②规则（Rule）：高血压患者社区健康管理是在政府领导、医疗结构主导与指导、社区参与下，合理使用社区资源和适宜技术，为社区高血压患者提供适宜的卫生服务。为此，要积极建立管理规则，如通过药师定期随访、提供个体化服务，构建了“医防融合”的高血压管理模式。能完成社区高血压患者筛查、诊断、治疗、用药指导、饮食指导、双向转诊服务等健康管理工作。本社区在实际操作中建立了多方面的团队支持，可弥补核心团队的不足。社区健康服务团队模式是符合规则的。③机会（Opportunity）：随着我国老龄化的日益加深，高血压患者对卫生需求也随之改变，也为社区健康管理提供了机会。而优质的社区健康管理是解决上述卫生需求主要途径。因此，社区健康管理有广大的需求，建立一支高效的社区健康服务团队非常迫切。④能力（Capacity）：随着医学教育的普及，当前社区医务人员主动对社区高血压患者进行全覆盖筛查、分类干预（包括药物和非药物方式）及定期随访。人力资源、专业技术和医疗设备、医疗服务质量等的能力和水平得到了显著的提升，为社区健康管理提供了能力支持。最终对高血压的筛查、分类干预及随访情况也反馈了机构健康管理的成效，加之有ROCCIPI 框架小组的协助支持，可为社区高血压患者提供全方位的服务。⑤交流（Communication）：随着社区健康管理宣传力度的不断加大以及服务水平的不断提升，社区健康管理的交流越来越多，高血压患者对社区健康管理认可度及信任度有明显提升。同时，ROCCIPI 框架小组也积极发挥了对高血压患者知识指导和自测血压培训的作用，做好支持团队、核心团队的交流与沟通。⑥利益（Interest）：高效的社区健康服务团队是完成社区高血压患者服务内容的保证，可为患者提供优质的、方便的、及时的卫生服务，以满足患者的卫生服务需求。⑦过程（Process）：目前我国社区健康服务团队模式主要是核心团队模式，ROCCIPI 框架小组的应用得到了高血压患者与很多居民的认可，因此，需要明确社区健康管理的过程。⑧意识（Ideology）：ROCCIPI 框架小组要充分利用和落实国家的各项方针政策，需要建立社区健康管理的意识，将更多的人纳入社区健康服务团队。

两组的护理观察时间均为3 个月。

1.4 观察指标

①在护理前后，采用水银血压计测定与记录患者静息状态下的收缩压与舒张压，血压取连续3 次测量的平均值。②调查与记录患者在干预期间的高血压防治相关知识知晓率、食盐控制率、规律服药率、血压自测率。高血压防治相关知识知晓率= 知识知晓例数/总例数×100%。食盐控制率= 食盐控制例数/总例数×100%。规律服药率= 规律服药例数/总例数×100%。血压自测率= 血压自测例数/总例数×100%。③在干预前后采用自我管理行为量表评定患者的自我管理能力，包括饮食摄入、认知性症状管理、耐力锻炼、医患交流、体能锻炼等维度，总分为50 分，分数越高表明自我管理行为越好。④所有患者在干预期间采用Morisky依从性问卷对遵医依从性进行固定选项调查，分为完全依从、部分依从、不依从等三个级别，总依从性率=（完全依从+部分依从）例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者收缩压与舒张压变化比较

干预前，两组患者收缩压与舒张压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者收缩压与舒张压显著低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；ROCCIPI 框架组低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2 与图1。

2.2 两组患者高血压防治相关知识知晓率、食盐控制率、规律服药率、血压自测率比较

干预期间，ROCCIPI 框架组高血压防治相关知识知晓率、食盐控制率、规律服药率、血压自测率显著高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者患者遵医依从性比较

干预期间，ROCCIPI 框架组的遵医依从性为100%，显著高于传统组的90%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者自我管理能力评分变化比较

两组患者干预前的自我管理能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者干预后，自我管理能力评分高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；ROCCIPI 框架组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

基于ROCCIPI 框架的高血压患者社区健康管理，根椐不同的病情，制订个体化的服药方案；根据不同的血压水平及危险因素，进行差异化管理。特别是其通过积极有效的健康教育，提高患者自我管理意识与能力。本研究显示，干预后两组收缩压与舒张压都显著低于干预前，ROCCIPI 框架组也显著低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后，两组患者自我管理能力评分显著高于干预前，ROCCIPI框架组也显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。基于ROCCIPI 框架的高血压患者社区健康管理的应用能提高患者的自我管理能力，降低患者的血压。同时，要针对不同的患者予以科学适宜的健康教育，通过形式多样的自我管理宣教活动，提高患者健康意识，加强对患者自我管理的有效监督，提高患者的健康管理效果。

社区高血压患者的高血压知识知晓率及服药依从性都较差，在服药过程中，往往不能执行医嘱，针对这种现象，有部分药企也在药品包装上加以警示，但是高血压的治疗往往要联合用药，药企所提供的警示不足以让患者按时服药。社区高血压患者建立有效的健康自我管理方案对改善患者的预后与控制血压具有重要意义。目前，社区高血压患者的管理模式以分级管理制度为主，使得很多患者完全依赖医生，只强调单向管理，不能坚持正确用药。本研究显示，干预期间ROCCIPI 框架组的遵医依从性为100.00%，显著高于传统组的90.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明基于ROCCIPI 框架的高血压患者社区健康管理的应用能提高患者的遵医依从性。

本研究显示，干预期间ROCCIPI 框架组的高血压防治相关知识知晓率、食盐控制率、规律服药率、血压自测率分别显著高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明基于ROCCIPI 框架的高血压患者社区健康管理能够大幅度提高高血压患者的高血压知晓率。本研究还有不足之处，这种管理方式是一个群体式的被动管理。由于标本观察时间较短，靶器官损害率、体质量及血脂等指标暂不能较好的比较，需要继续进行深入。

总之，基于ROCCIPI 框架的高血压患者社区健康管理的应用能提高患者的自我管理能力，有效控制患者的收缩压与舒张压，可提高患者的高血压防治相关知识知晓率、食盐控制率、规律服药率、血压自测率，改善患者的遵医依从性。