急诊与非急诊PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效对比研究

李章龙 梅一南 蔡雯婷 胡建华

（上海市青浦区中医医院骨伤科，上海，201700）

对于股骨粗隆间骨折老年患者，临床中通过急诊手术治疗可取得较好疗效，有利于患者关节功能恢复、降低并发症发生率。同时，治疗时机对股骨粗隆间骨折老年患者术后恢复具有一定影响，随着受伤至手术时间的延长，术中风险因素也更为复杂。因此，把握股骨粗隆间骨折老年患者最佳治疗时间尤为关键。但现实中同样存在许多不可控因素导致股骨粗隆间骨折患者治疗时机不被重视。随着医院服务能力提高，为老年患者开通绿色医治通道，缩短术前准备时间，最大程度减少骨折后疼痛、能量消耗、休息障碍对老年患者的影响。上海市青浦区中医医院开展急诊股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术成为特点及优势病种，对择期治疗与急诊治疗对患者预后的影响进行探讨，以进一步明确治疗时机对股骨粗隆间骨折患者预后的积极影响，推动PFNA 治疗的进一步发展。本研究选取2017 年6 月～2021 年5 月上海市青浦区中医医院收治的80 例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，结果提示，急诊PFNA 内固定术整体疗效更好，并发症少，相关情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年6 月～2021 年5 月上海市青浦区中医医院收治的80 例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，根据治疗方法差异将其分为急诊PFNA 组和择期PFNA 组，每组40例。急诊PFNA 组患者中，男27 例，女13 例；年龄65～85岁，平均年龄（74.55±2.76）岁；Evans 分型：IA 型9 例，IB 型11 例，ⅡA 型13 例，ⅡB 型4 例，Ⅲ型3 例；合并疾病：合并高血压2 例，合并糖尿病4 例，合并陈旧性脑梗死5 例；致伤原因：运动骨折10 例，跌倒10，车祸13 例，其他7 例。择期PFNA 组患者中，男28 例，女12 例；年龄65～87 岁，平均年 龄（74.72±2.83）岁；Evans 分 型：IA 型9 例，IB 型10 例，ⅡA 型13 例，ⅡB 型4 例，Ⅲ型4 例；合并疾病：合并高血压2 例，合并糖尿病3 例，合并陈旧性脑梗死4 例；致伤原因：运动骨折11 例，跌倒9，车祸12 例，其他8 例。两组患者一般资料及病情资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者对本次研究内容知情同意，自愿签署知情同意书。本研究经上海市青浦区中医医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①影像学及其他相关检查符合《老年股骨转子间骨折诊疗指南》中相关标准，伴有疼痛、压痛或外旋畸形、骨折线延伸至粗隆间线；②年龄＞65 岁者；③符合手术标准，舒张血压＜90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），收缩压＜160 mm Hg，血糖控制良好者。

排除标准：①陈旧性骨折者；②麻醉药物严重过敏者；③其他严重器质性病变者。

1.3 方法

两组患者均接受PFNA 治疗，在治疗时机上有所差异，择期PFNA 组根据医院流程选择手术时机，急诊PFNA 组通过急诊绿色通道接受手术治疗（患者一般可在8 h 内接受手术治疗）。

急诊绿色通道实施流程：①评估伤情、采集病史、全身检查及专科检查，时间控制在30 min 内，对症处理，包括清洁伤口并进行包扎及骨折部位的临时固定，同时护理人员根据专科检查结果建立静脉通道、维持生命体征平稳，进行血常规、急诊生化、凝血3 项及心电图等检查，在1 h 之内获取相关检查结果；②进行拍片检查和术前评估（是否有手术禁忌证，如有则经由会诊收入相应科室，如无则进行深入术前评估，明确手术方案），2 次术前评估时长在15 min 以内，确定手术方案后手术医生与手术室做好手术准备（时长5 min）；③接诊医生下术前医嘱，值班护士进行配合，包括术区备皮及普卡皮试等，手术医生与患者家属沟通，沟通无误后由家属签署手术同意书。

两组患者PFNA 手术具体操作：①医护相互配合引导患者平躺行连续硬膜外麻醉；②术位取仰卧体位；③评估患者病情行对应牵引、复位；④X 线确认复位无误后进行消毒；⑤择取距股骨大粗隆顶点约2 cm 处做手术切口，确保术野充分暴露后进行开槽；⑥将导针准确放置于患者髓腔内；⑦放置主钉、防旋拉力钉、远端锁定。

两组患者术后均接受抗生素治疗，并接受X 线片随诊，根据诊断情况逐步调整康复训练计划，并在住院期间定期评估疼痛情况及生活质量。在术后护理上均按照医院流程行常规护理及康复训练。

1.4 观察指标

①临床总有效率：根据患者关节功能恢复情况将临床疗效分为显效（术后1 个月Harris 评分≥60 分，术后无严重并发症，术后3 个月Harris 评分≥75 分）、有效（50 分＜术后1 个月Harris 评分＜60 分，60 分＜术后3 个月Harris 评分＜75 分）、无效（关节功能完全未得到改善，伴有术后并发症），总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②手术指标：包括手术时间、术中出血量、卧床时间。③住院时间。④并发症发生情况：包括感染、术后谵妄、深静脉血栓，并发症总发生率=（感染+术后谵妄+深静脉血栓）例数/总例数×100%。⑤关节功能评估：以哈里斯髋部评分（Harris 评分）分别对术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月、术后12 个月的髋关节功能进行评价，Harris 评分内容包括疼痛、功能、畸形表现（有畸形则不得分，无畸形则得分）、活动范围、大腿疼痛及行走等条目。其中功能包括步态与功能活动，步态评价包括跛行、是否依赖支具、能否长距离行走；功能活动包括能否正常上楼、穿袜子、坐及能否乘坐公共交通工具。活动范围评价主要包括屈曲、外展、内收、外旋及内旋角度，如角度符合要求值则得分，不符合则不得分。Harris 评分方法：疼痛程度评分范围0～40 分，无痛对应0 分，极重度疼痛对应40 分；活动度根据患者屈曲角度对应分值为0～20 分，屈曲＜10°或强直为0 分，正常屈曲对应最高分20 分；步行能力评分范围0～30 分，卧床得0 分，正常行走或轻度跛行30 分；日常生活活动评分范围0～10 分。Harris 评分总分= 疼痛程度评分+活动度评分+步行能力评分+日常生活活动评分。总分100 分，分数越高则表示髋关节功能恢复越好。⑥术后疼痛：以视觉模拟（VAS）评分对术后疼痛进行评估，以长度为10 cm 的标尺，分别标有从0～10 的11 个刻度，刻度之间的间隔为1 cm，刻度对应分数，0 cm 对应0 分，10 cm 对应10分，分数越高，疼痛程度越严重。⑦生活质量：以诺丁汉健康调查问卷（NHP）从社会生活、躯体活动、睡眠情感及精力等方面进行评分，任一维度评分分值范围均在0～100 分，分数越高表示生活质量越好。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床总有效率比较

急诊PFNA 组患者总有效率95.00%显著高于择期PFNA组患者的77.50%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术指标及住院时间比较

急诊PFNA 组患者手术时间、卧床时间及住院时间低于择期PFNA 组患者，术中出血量低于择期PFNA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者并发症发生情况比较

急诊PFNA 组患者并发症总发生率5.00%显著低于择期PFNA 组患者的20.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者关节功能评分比较

急诊PFNA 组患者术后1 个月、术后2 个月及术后3 个月Harris 评分均高于择期PFNA 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 两组患者术后疼痛比较

术后1 周，两组患者疼痛评分比较，差异无统计学差异（P＞0.05）；术后2 周、术后3 周及术后4 周，急诊PFNA 组患者VAS 评分低于择期PFNA 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

2.6 两组患者生活质量比较

急诊PFNA 组患者躯体活动、社会生活、睡眠情感及精力评分均高于择期PFNA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

3 讨论

老年人大多伴有骨质疏松，在受到撞击或其他意外伤害时更容易发生骨折。同时，在进行骨折治疗时，也需考虑骨质疏松对手术疗效的影响。相关文献表明PFNA 治疗是治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的首选内固定术。针对PFNA 治疗，手术时机影响其整体疗效及预后。有相关研究表明，随着受伤至手术时间的延长，手术时间与术中出血量也会随之增加，从而影响患者康复及预后。PFNA 内固定术治疗其具有以下特点：①在主钉设计上更符合股骨解剖，弹性远端设计可避免应力集中，并且有不同尺寸的主钉，可进一步拓展应用范围；②螺旋刀片具有较强的抗旋转及抗切出能力，稳定性高，于骨质疏松患者较为合适；③在外展角设计上有利于自大转子间置入，操作较为方便，对股骨头血运影响相对较小；④骨折在复位后初始稳定性好，有利于减少卧床时间，并能降低并发症的发生风险。

PFNA 内固定术通过股骨颈螺钉与抗旋转螺钉的配合可有效防止旋转力作用引起股骨头旋转，同时拉力钉与远端锁钉的设计可防止骨折端缩短及旋转移位，整体疗效较好。在手术指标上，由于手术操作范围小、手术切口小，PFNA 内固定术可降低手术对血运的影响，也可缩短手术时间及减少出血量。如发生骨折后长期卧床，可能增加原有慢性病恶化风险，即使骨折后仍能保持一定自理能力，活动锻炼能力仍会下降，由此增加手术风险。因此，在临床中一般建议尽早手术，缩短术前准备时间。但受各种客观因素影响，骨折患者手术时机受医疗资源、医院条件及医院手术流程安排等影响会有所延误。因此，本研究通过设置急诊绿色手术通道，使得患者能尽早接受治疗。

在本研究中，在手术指标上，急诊PFNA 组患者较择期PFNA 组患者手术时间更短、术中出血量较少、卧床时间较短，差异有统计学意义（P＜0.05）。在术后恢复上，急诊PFNA 组患者Harris 评分明显高于择期PFNA 组，关节功能恢复较为理想，术后疼痛感也较轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，感染、术后谵妄及血栓形成等都会影响患者愈合及关节功能恢复。急诊PFNA 组患者并发症发生率明显低于择期PFNA 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），手术风险更低。两组患者生活质量比较，急诊PFNA 组患者整体生活质量高于择期PFNA 组患者，躯体功能、睡眠情感、社会生活及精力等不同纬度项目评分急诊PFNA 组高于择期PFNA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。原因为急诊PFNA 组术后疼痛感较低及关节能力恢复较好及并发症发生率低的综合作用。

综上所述，急诊PFNA 内固定治疗术在老年股骨粗隆间骨折治疗中适应性更强，兼具安全性及有效性，从术后对关节功能随访可知，其远期疗效也相对较好。因此，为老年股骨粗隆间骨折患者开设绿色急诊手术通道有显著意义，对于符合PFNA 手术适应症骨折患者，建议尽早接受治疗。