脆性骨折住院患者保健技能培育对健康生活质量的影响

杜淑芳 陈亚楠 乔 爽 刘月梅 贺靖澜 张 楠

（河北工程大学附属医院骨科中心，河北 邯郸，056002）

骨质疏松症（OP）是一种因骨量减少、强度降低、微细结构损坏导致患者易骨折的全身骨代谢性疾病，脆性骨折（FF）为其晚期主要表现，一旦发生，可导致身体残疾与肌骨慢性疼痛，严重威胁患者健康生活质量与生命安全。临床诊疗存在严重并发症、二次骨折甚至死亡等风险，患者依从率低。近年来，骨折联络服务、骨折疼痛评估与管理、多学科诊疗与急症护理等护理措施的价值逐渐得到验证，但实际临床医患OP 认知与应用并不理想，缺乏对疾病诱因与患者及其亲属针对性健康教育和保健或康复技能指导。骨质疏松疼痛病（OPD）是指诸多健康危险因素侵扰机体肌骨细胞代谢，导致肌骨细胞老化为主要病因、骨质疏松为主要病理、慢性疼痛为主要临床表现的一类全身肌骨代谢性疾病。为融合近10 年年龄相关性肌骨疼痛病如肌少症、骨性关节炎、退行性椎间盘突出症和OP 等前沿理论技术提出的创新概念，提出基于肌骨能力健康（MAH）的OPD 防控体系，本文以2019年10 月～2021 年7 月河北工程大学附属医院预期住院诊疗确诊FF 的患者120 例为研究对象，分为对照组和试验组，其中试验组实施基于MAH 的保健技能培育指导及护理延伸服务措施，观察其对FF 患者中远期健康生活质量的影响。验证OPD 防控理论技术的科学性与实用性，旨在强化医患双方疾病认知与自我管理为基础的保健与康复技能培育，提高OPD 防控水平，维护中老年人的健康生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年10 月～2021 年7 月于河北工程大学附属医院预期住院诊疗确诊FF 的患者120 例，采取随机数表法分为OPD 整体诊疗护理组（对照组）和基于MAH 的保健技能指导组（试验组），每组60 例。两组患者要求符合：年龄60～80岁，性别不限；既往职业不限；体质量指数21～30 kg/m。患者本人及其家属充分了解研究相关内容后，自愿签署知情同意书。本研究已获得河北工程大学附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①FF 符合OP 诊断标准；②不影响FF 药物与疼痛康复治疗的并存OPD 其它疾病或相关共病者；③具有初中及以上文化水平。

排除标准：①非骨质疏松症骨折；②预期不能按计划完成诊疗；③不同意或不能配合护理管理。

1.3 方法

对照组患者在实施OPD 整体诊疗方案的基础上，采取重点护理措施有：常规基础护理同时给予FF 患者合理的体位与运动康复指导，重点指导患肢推拿按摩与非患肢抗阻力运动锻炼，配合药物预防深静脉血栓；全程均衡膳食营养指导，进食高蛋白、高矿物质、高维生素与低脂低糖低钠饮食，尽力避免不良饮食习惯，杜绝吸烟饮酒；配合患肢牵引或术后切口护理，重点采取预防压疮护理措施；动态疼痛评估，指导患者合理使用镇痛药物，重点实施疼痛认知疗法，保障有效睡眠；全程观察并适时进行心理干预指导，尽力维持相对乐观的情绪以促进康复，维护相对较好的健康生活质量。

试验组患者在对照组整体诊疗与重点护理基础上，实施基于MAH 培育的保健技能指导。MAH 是基于肌骨稳态失衡的病因病理评估与MAH 创新概念基础上的FF 二级预防措施，内容包括：①基于肌骨稳态的OPD 病因病理评估。不同个体致病健康危险因素不同或肌骨组织机械应力稳态失衡承受阈值不同，发生OPD 相关疾病特点不同，但其健康危险因素、低度炎症级联反应与机械应力失常致肌骨稳态失衡的病因病理基本相同。②肌骨能力健康是指个体在意识或感受到肌骨稳态失衡风险时所具备的自我管理与应对能力。随着OPD 相关疾病流行病学与近年骨科护理技能研究的变迁，接纳-承诺认知疗法提升保健技能水平要求与MAH 培育理念贴切，确认为OPD 防控管理基本技术。③接纳-承诺疗法（ACT）为近年心理障碍与肌骨慢性疼痛治疗中应用的方法，明确矫正不良健康生活行为与习惯的重要性并通过MAH培育达到维护肌骨健康、防控OPD 的目的。④健康管理服务。将FF 住院患者MAH 培育指导与健康管理服务相融合，重点是应用ACT 方法，强化对患者健康认知与监督的指导，使患者切实将肌骨保健技术转化为OPD 防控与维护健康生活质量的能力。⑤护理延伸服务。通过网络或定时深入社区乃至家庭，为出院后OP 患者提供健康教育、指导与康复治疗，可弥补住院后高质量护理与治疗的缺陷。本文明确以患者住院责任医生（主管医师与护士的统称）为基础，通过医院回访网络系统和医患微信群，适时给予患者针对性的健康教育与指导，使术后疼痛康复管理（对照组）和保健技能培育（试验组）维持较好的依从率与达标率。⑥重点保健技术。综合评价OP 及共病健康危险因素的致病风险程度，结合区域民众生活风俗习惯特点确认保健技术指导重点：瘦肉、硬壳食物和新鲜蔬果为基础的膳食营养均衡搭配；控制烟酒与功能饮料使用；适宜个体间歇性中高强度运动锻炼并融合OPD运动康复治疗；日常生活姿势调控与睡眠质量指导；可理解、可管理和有意义的心理思维与行为统合能力指导；参与社会生活、发挥自身潜能与促进家庭及乡邻和谐的社会角色适应指导等。

1.4 观察指标

所有患者入院后24 h 由责任医生应用肌骨能力健康问卷（MAHS）和西安大略和麦克马斯特大学（简称：西麦）骨关节炎指数（WOMAC）评分表进行MAH 评估与肌骨疼痛及功能评估。MAHS 问卷为选取与肌骨稳态失衡密切相关的年龄、性别、体质量指数、营养、运动、睡眠、心理、角色、自我管理与应对能力等20 项健康危险因素，参照目前常用的简易健康问题（SF-36）量化评分方法，每项因素以致OPD 风险程度分别赋分0～5 分，总分94 分，分值越高风险越大。WOMAC 评分表由疼痛、僵硬和功能等三项指标24 个问题构成，满分96 分，分值越高病情越重。

术前24 h 应用肌骨影像评分（MIS）标准进行患者肌骨影像检查资料阅读并评分。MIS 选取OPD 病因病理变化密切相关的20 项评价指标如骨骼肌-骨骼（简称：肌骨）质量，骨骼肌面积、灰度、间隙，肌骨间隙，骨皮质、松质与骨纹理，骨髓等不同影像病变信息，并以病理生理演变风险程度分别赋分0～4 分。其中，数码X 线平片、肌骨超声分别以密切相关的10 项指标进行评分，满分40 分；CT 或MR 包含所有20项指标，满分80 分，分值越高病变越重。两组患者术前均有肌骨超声、数码X 线平片、责任病灶CT 和MR 等检查，并应用MIS 标准阅片及评分。本文所有患者均应用西门子3.0 MR行责任病灶检查，因包含了其它影像检查项目参数且质量更优，统一以MR-MIS 评分进行统计分析。

所有患者分别于出院后3、6、12 个月时按要求进行门诊复查，并重复上述三项效果评估及相应的影像检查。所有患者住院期间指导其熟悉MAHS 与WOMAC 问卷评分相关指标，同时，掌握数字疼痛评分（NRS）与身体残疾生活评价方法，并指导患者掌握康复日记记录方法，分别记录上述相关指标参数的变化，并让患者了解接纳-承诺认知疗法，以提高康复与保健水平。在观察结束时由指定专业护士依据患者康复日记分别进行年疼痛指数、身体残疾生活天数进行统计。其中，年疼痛指数以患者实际出院天数计算，以每30 天为1 个月，12 个月为1 年，以每月NRS 平均数的和计算年疼痛指数；年身体残疾生活天数是指患者感受到因肌骨疼痛和/或肌骨关节畸形影响身体功能，并致生活质量下降的生活天数，均以患者出院当日开始计数至慢性疼痛NRS＜4 分，责任病灶所致畸形及功能障碍完全不影响日常生活与睡眠时止的实际天数。同时以患者出院当日至观察结束的时间段内所有医疗单位OPD 相关疾病医疗收费单据为依据，统计年医疗负担（包括门诊与再次住院诊疗的医疗支出总数）等康复指标。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者肌骨能力健康评分（MAHS）比较

两组入院后24 h 的评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随着康复时间延长，组内肌骨能力健康水平前后比较有显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；各时间点组间比较，试验组患者肌骨能力改善显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者西麦骨关节炎指数（WOMAC）评分比较

两组入院后24 h 的评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随着时间延长，组内各时间点前后评分比较均有明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间各时间点比较，试验组患者肌骨慢性疾病与关节功能改善显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者肌骨影像评分（MIS）比较

两组术前24 h 的肌骨影像评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。出院后，组内各时间点复查数据前后比较均有显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间各时间点比较，试验组患者责任病灶病理改善程度显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 两组患者年疼痛指数、残疾生活天数与医疗负担比较

结果显示试验组三项指标均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步验证了试验组提升患者远期健康生活质量的优势。见表5。

3 讨论

3.1 MAH 培育

医患对骨质疏松症导致脆性骨折认知不足、脆性骨折术后抗骨质疏松药物与非药物技术应用比率低和患者诊疗依从性与达标率低下是二次脆性骨折、身体残疾甚至死亡的主要因素。本文试验组实施以接纳-承诺认知疗法为重点、MAH 培育为目标的肌骨保健技能培育，使医患双方明确侵扰肌骨细胞代谢的致病原因，以及MAH 防控疾病的科学性与实用性，并通过保健技能，动态指导与监督执行。在骨质疏松症与骨性关节炎相同或不同的病理机制中，明确健康危险因素致病与肌骨机械应力稳态的差异相关性分析，明确自我管理与应对能力的信念基础，搭建以患者健康为中心的健康医疗服务平台。数据比较结果显示，试验组患者肌骨健康自我管理与应对能力显著提升，健康生活质量显著改善，肌骨慢性疼痛显著降低，肌骨关节功能得以显著恢复，躯体残疾生活时间减少，医疗负担降低，是健康生活质量稳步提升的基础。

3.2 居家保健培育管理为脆性骨折出院后康复质量达标的关键

本文脆性骨折术后康复及居家保健技能指导中融合了骨折联络服务、基于骨健康的营养与运动保健和应用社区卫生保健成果（ECHO）项目等护理延伸技术与方法。患者反馈信息显示，试验组患者健康“警醒”的关键是自我管理与应对能力，尤其是自身社会角色适应能力。预试验过程要求责任医生体验基于MAH 的OPD 保健技术，将自身健康生活能力与事业发展相结合，评价自我管理与应对能力对自身健康的影响。患者社会角色适应能力教育，尤其是明确地参与社会生活、发挥自身潜能、促进家庭与乡邻和谐的相关技能指导，使患者更加体会到MAH 的重要性，使患者加深乐观情绪、体能提升与有效睡眠等MAH 培育效能的切实体会。

3.3 营养均衡与运动康复为慢性病防控保健技术关注的核心

本文预观察时，同样将营养运动保健视为“关键”性康复技术，但发现基于瘦肉、硬壳食物和新鲜蔬果膳食营养或运动康复为重点的OPD 保健技术的依从性与达标率并不理想，且与其他常见慢性病营养保健技术相冲突。汇总分析近年研究成果，从慢性病营养代谢性疾病核心原则角度明确“三高三低”原则，明晰营养失衡、不良生活习惯及行为，与肌骨稳态评估中确认个体营养失衡要点，给予针对性矫正指导，并强调营养与运动康复保健技能相匹配。试验组患者围手术期并发症、体能恢复与三项评估指标及三项患者关注指导指标均较对照组有极显著的改善（P＜0.05），表明患者MAH 的“警醒”认知均有均衡营养与提高运动康复效能的作用。这与地中海饮食、高蛋白饮食、中高强度运动康复等老年骨质疏松症患者防控文献相符合，证实基于MAH 的个体化营养运动保健指导在骨质疏松症尤其是脆性骨折后康复的作用。