机械吸栓与置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的效果及安全性评价

王占奎，陈治远，耿冀洲

1.空军军医大学第一附属医院介入手术中心，陕西 西安 710032；

2.延安市人民医院介入科，陕西 西安 716000

下肢深静脉血栓是临床的常见病和多发病，尤其好发于中风偏瘫、大手术和久坐制动等人群，急性期一般在发病的两周内，具有起病突然、病情发展迅速、预后差等特点，临床上传统抗凝及溶栓治疗虽可在一定程度上改善患者临床症状，但研究表明治疗后出血事件发生率仍较高，需引起重视[1-2]。基于此，现代医学认为对急性下肢深静脉血栓患者的治疗，临床不应局限于阻止病情进展，而应同样关注血栓溶解情况。目前临床治疗下肢深静脉血栓的方法有置管溶栓、机械取栓等，然而置管溶栓在治疗期间需要患者下肢严格制动，避免溶栓管弯折和脱落，同时该方法还需反复监测患者血栓溶解情况，一定程度上增加了医护人员的负担。机械吸栓可快速开通血管，并高效清除血栓，减轻临床工作负担的同时提高治疗效果，且还可有效降低因溶栓药物过量而导致的出血事件发生风险，值得推广[3]。以上两种溶栓方案应用于治疗急性下肢深静脉血栓患者在国外已较多，但在治疗效果和安全性方面仍缺乏循证依据，尤其是国内应用起步晚，需要进一步研究加论证[4-5]。因此，本研将对比分析机械吸栓与置管溶栓两种方案治疗急性下肢深静脉血栓的效果及安全性，为临床治疗方案的选择提供参考依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年8月至2021年1月空军军医大学第一附属医院收治的103例急性下肢深静脉血栓患者的临床资料。纳入标准：①符合下肢肿痛、皮温升高等临床表现，且经常规下肢顺行性静脉造影确诊者；②发病时间＜14 d者；③知晓本研究且自愿签署知情同意书者；④单侧发病者；⑤临床资料完整者。排除标准：①具有溶栓或抗凝治疗禁忌证者；②出院后失访者；③合并恶性肿瘤者；④凝血功能障碍者。根据治疗方法不同分为两组，其中50例给予置管溶栓治疗者作为置管溶栓组，53例采用机械吸栓治疗者作为机械吸栓组。两组患者的一般临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究已获得医院伦理会员会批准。

表1 两组患者的临床资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的临床资料比较[±s，例(%)]

组别例数性别年龄(岁)病程(d)分型 位置男女机械吸栓组置管溶栓组t/χ2值P值53 50 29(54.72)31(62.00)24(45.28)19(38.00)0.561 0.454 57.56±6.17 56.89±6.52 0.536 0.593 7.59±1.45 7.12±1.56 1.551 0.124中央型18(33.96)20(40.00)周围型12(22.64)10(20.00)混合型23(43.40)20(40.00)左侧30(56.60)27(54.00)右侧23(43.40)23(46.00)0.409 0.815 0.071 0.791

1.2 治疗方法所有患者均给予患肢深静脉顺行造影，明确血栓情况。

1.2.1 置管溶栓组该组患者给予置管溶栓治疗。具体方法：完成常规检查，局部麻醉后在超声引导下经对侧股静脉行下腔静脉临时滤器置入术，穿刺患肢胫前或胫后静脉(根据实际情况而定)并将溶栓导管有效段置入，经导管给予20万IU注射用重组人尿激酶原(上海天士力药业有限公司，国药准字S20110003，50万IU/支)，于15～20 min内注射完毕，返回病房后继续治疗，尿激酶60～80万IU/d，尿激酶10万IU采用0.9%的生理盐水50 mL稀释后泵入，速度为12～15 mL/h，总的溶栓时间控制在24～96 h内。每间隔12 h复查1次血常规及凝血指标，每天检查一次影像学造影，后期根据恢复情况给予复查时间调整。

1.2.2 机械吸栓组该组患者采用机械吸栓治疗。具体方法：在穿刺点下方置入可回收性下腔静脉滤器，通过鞘管置入导丝及Angiojet Rheolytic取血栓系统：导管(上海斐麦斯国际贸易有限公司，Xpeedior 60、120和XMI导管)，给予尿激酶或生理盐水进行喷射溶栓，观察15 min后将“喷射”模式改为“抽吸”模式，溶液改为肝素生理盐水混合液(100 mg的肝素与500 mL的生理盐水混合)，采用抽吸导管进行血栓抽吸，时间控制在8 min内，抽吸完成后再次造影检查，若存在非血栓导致的髂静脉狭窄，则给予球囊扩张等治疗，若血栓仍较多，则反复抽吸。

1.3 术后治疗两组患者术后均给予口服阿司匹林片(山东鲁抗辰欣药业有限公司，国药准字H20113013，0.1 g)0.3～0.6 g/次，3次/d，华法林钠片(orion corporation orion pharma，国药准字H20171095，3 mg)3～4 mg/d，直到国际标准化比值(internatinal normalized ratio，INR)为2～3，明确诱因的患者治疗持续3个月，反之则治疗至少6个月。

1.4 观察指标(1)围术期指标：比较两组患者的溶栓时间、尿激酶总用量、术中失血量、住院时间。(2)血栓清除效果[6]：通过患者数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)结果进行分析，评估下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉等5支下肢静脉的通畅情况，均按照完全通畅-部分通畅-不通畅的等级进行评分，分别对应0分、1分、2分，总分为所有静脉的得分总和，通畅率=治疗前后评分差/治疗前评分×疗前评分，通畅率＜50%为Ⅰ级，50%～99%为Ⅱ级，100%为Ⅲ级。(3)手术前后患肢肿胀情况：比较两组患者术前及出院时健、患肢膝上15 cm处的周径差与膝下15 cm处的周径差。(4)并发症及复发：对比分析两组患者住院期间并发出血、血肿、肺栓塞等相关并发症发生率，术后随访3个月(每个月随访复查1～2次)，记录随访期间血栓的复发情况。

1.5 统计学方法应用SPSS22.00统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围术期指标比较机械吸栓组患者的溶栓时间、住院时间明显短于置管溶栓组，尿激酶总用量明显低于置管溶栓组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而两组患者组间术中失血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的围术期指标比较(±s)

表2 两组患者的围术期指标比较(±s)

2.2 两组患者的血栓清除效果比较两组患者的静脉通畅率分级与评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者的血栓清除效果比较[±s，例(%)]

表3 两组患者的血栓清除效果比较[±s，例(%)]

2.3 两组患者手术前后的患肢肿胀情况比较两组患者术前健、患肢膝上15 cm处周径差及健、患肢膝下15 cm处周径差比较差异无统计学意义(P＞0.05)，出院时，两组患者健、患肢膝上15 cm处周径差及健、患肢膝下15 cm处周径差较术前均明显降低，而机械吸栓组明显低于置管溶栓组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的患肢肿胀情况比较(±s，cm)

表4 两组患者手术前后的患肢肿胀情况比较(±s，cm)

注：与本组术前比较，a P＜0.05。

组别例数术前 出院时机械吸栓组置管溶栓组t值P值53 50健、患肢膝上15 cm处周径差10.25±2.12 10.36±3.14 0.209 0.835健、患肢膝下15 cm处周径差5.23±1.02 5.20±0.98 0.002 0.998健、患肢膝上15 cm处周径差1.30±0.32a 1.73±0.41a 5.952 0.484健、患肢膝下15 cm处周径差0.92±0.21a 2.48±0.68a 15.920 0.001

2.4 两组患者的并发症及情况复发比较两组患者的并发症发生率及复发率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 两组患者的并发症及复发情况比较[例(%)]

3 讨论

1856年，现代病理学之父Virchow首次提出深静脉血栓的发病与血流滞缓、静脉壁损伤及血液高凝状态有关[7]。深静脉血栓临床表现为患肢肿胀、疼痛和浅静脉扩张等，严重时可发展为“股青肿”而影响机体血供，危及患者生命[8]。下肢深静脉血栓是一类因血液在人体下肢深静脉内异常凝结导致患肢肿胀、疼痛、皮肤发亮呈青紫色的临床病症[9]，若不及时治疗，随病情发展严重时甚至可诱发休克和静脉性坏疽，后者又称“股青肿”，不利于预后[10]。目前，针对急性下肢深静脉血栓患者的治疗以抗凝、溶栓为主，其中抗凝药物主要包括普通肝素、低分子肝素及华法令等，而溶栓治疗则指的是联合抗血小板药物及溶栓药物达到溶解血栓的效果[11-12]。

溶栓治疗中应用最为广泛的制剂为尿激酶，是一种由人肾小管上皮细胞分泌产生的蛋白水解酶[13]。半衰期约为15 min，可通过激活纤溶酶原发挥降解纤维蛋白的作用，从而达到血栓溶解的目的[14]。该物质具有稳定性高、作用时间长、副反应少等优势，故而常被应用于置管溶栓中，具有较理想的溶栓效果[15]。芮清峰等[16]研究发现，给予急性下肢深静脉血栓患者尿激酶经导管溶栓治疗可有效降低健侧与患侧大腿周径差，且并发症较少，但静脉通畅率仅为(58.15±11.29)%，提示该药物临床溶栓效果欠佳。随着溶栓技术的不断改善，临床提出机械吸栓的概念，其通过AngioJet释放流体击碎血栓，可快速清除血栓，且适应证广泛[17]。本研究结果显示，机械吸栓组溶栓时间、住院时间均明显短于置管溶栓组，尿激酶总用量也明显短于置管溶栓组，两组术中失血量、静脉通畅率分级与评分比较差异无统计学意义，提示经导管注射尿激酶可在一定程度上有效清除血栓，其治疗效果与机械吸栓相当，但术中尿激酶用量较多，且术后恢复慢，住院时间相对较长。毛茅等[18]研究中也发现AngioJet机械吸栓与传统置管溶栓治疗对下肢深静脉血栓患者静脉通畅率及消肿率效果相当，但溶栓时间、住院时间明显更短。分析原因，置管溶栓虽然同样可以快速清除血栓，但考虑术中需要反复地注射溶栓药物，会加重血管内皮损伤，增加出血风险；而两组术中出血量比较无明显差异，可能与医师操作技巧、监测仔细、穿刺点的选择等有关。AngioJet机械吸栓采用高压水流击碎血栓以后利用负压进行抽吸，可相对减少尿激酶用量，具有局部快速溶栓的优势。

此外，出院时机械吸栓组健侧与患侧膝上及膝下15 cm处周径差均明显低于置管溶栓组，且两组并发症发生率及复发率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，证实机械吸栓治疗的有效性与安全性。但在实际操作过程中，还发现机械吸栓通过脉冲吸栓可带走少量血液，导致患者术后存在贫血风险，且高压水流的冲击可引起患者不同程度的酸胀感，少部分患者无法耐受。因此，在选择机械吸栓治疗前可给予少量注射尿激酶并联合置管溶栓提高治疗效果，降低术后复发风险。

综上所述，机械吸栓与置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓在静脉通畅率及安全性方面相当，但前者具有溶栓时间短、住院时间短等优势，值得推广。