血尿酸、低密度脂蛋白胆固醇与急性缺血性脑卒中患者出院结局的关系

任莎莎，武燕，杨露

延安大学咸阳医院神经内科，陕西 延安 712000

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是一种因脑组织血液供应障碍发生缺血缺氧性坏死，进而使患者出现神经功能障碍的临床综合征，是临床常见的脑卒中类型[1]。AIS好发于中老年人群，主要以局灶性神经功能缺损为主要临床症状，轻症患者预后良好，严重者可危及生命[2]。因此，如何改善AIS患者的预后已成为当前亟待解决的问题。尿酸(uric acid，UA)是机体嘌呤代谢产物，当机体血UA水平升高后，会导致高尿酸血症，增加AIS患者发生神经损伤的风险[3]；但也有研究认为，血UA水平升高对AIS患者的预后及卒中复发均有保护作用[4]。血脂水平与AIS患者早期神经功能恶化关系密切，但有关低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)对AIS患者预后的影响存在争议[5]。本文将进一步探究血UA、LDL-C水平与AIS患者出院结局的关系，并分析血UA、LDL-C水平对AIS患者出院结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月至2020年3月在延安大学咸阳医院神经内科接受治疗的AIS患者105例为研究对象，其中男性61例，女性44例；年龄44～80岁，平均(64.83±9.41)岁。纳入标准：①临床检查符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中的诊断标准，且均经颅脑CT或MRI确诊；②患者性别不限，年龄≥18岁；③患者均为首次发病，且发病至入院时间≤72 h；④临床资料完整；⑤患者及其家属知情同意，均签署知情同意书。排除标准：①存在短暂性脑缺血发作史者；②存在严重肝、肾功能障碍者；③合并恶性肿瘤、血液疾病或自身免疫系统疾病者；④存在严重认知障碍，难以配合完成研究者。本研究符合赫尔辛基宣言，经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 一般临床资料收集回顾性收集患者的性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、基础疾病(高血压、糖尿病、房颤)、发病至入院时间、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分、住院时间、吸烟史、饮酒史、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)和心率等一般临床资料。

1.2.2 实验室指标检测检查均于患者入院后24 h内完成。取患者晨起肘静脉血5 mL，2 500 r/min离心5 min，分离血清后，低温保藏待测。检测指标包括：UA、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、白细胞计数(white blood cell，WBC)、血小板(platelets，PLT)和空腹血糖等。检测仪器为全自动生化分析仪(AU2700型，AU680型，美国贝克曼库尔特有限公司)。

1.2.3 治疗及评估所有患者入院后均接受抗血小板凝集、维持水电解质平衡、控制血糖血压、营养神经和他汀治疗等，入院后由神经科医师对患者行NIHSS评估；采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)[7]对患者的出院结局进行评价，将mRS评分≤2分定义为出院结局良好，mRS评分＞2分定义为出院结局不良。

1.3 统计学方法应用SPSS20.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；多因素Logistic回归分析法分析影响患者出院结局的相关因素。检验水准α=0.05，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较105例AIS患者中，出院结局良好67例，出院结局不良38例。出院结局良好组患者的住院时间明显短于出院结局不良组，SBP水平明显低于出院结局不良组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；而两组患者的性别、年龄、BMI、基础疾病、发病至入院时间、入院时NIHSS评分、吸烟史、饮酒史、DBP和心率等一般临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般临床资料比较[例(%)，±s]

表1 两组患者的一般临床资料比较[例(%)，±s]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 两组患者的实验室指标比较结局良好组患者的血UA、TC、LDL-C和WBC水平明显低于结局不良组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；而两组患者的TG、HDL-C、PLT和空腹血糖等实验室指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的实验室指标比较(±s)

表2 两组患者的实验室指标比较(±s)

2.3 影响AIS患者出院结局的因素将上述差异具有统计学意义的单因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，UA、LDL-C水平是影响AIS患者出院结局的独立危险因素(P＜0.05)，见表3。

表3 影响AIS患者出院结局因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

高尿酸血症与多种心脑血管疾病存在相关性，被认为是促进动脉粥样硬化发生发展、影响患者预后的关键因素。YANG等[8]对2 350例AIS患者血UA水平与病情严重程度及心源性脑卒中(cardioembolic stroke，CES)之间的关系研究发现，患者血UA水平越高，病情越严重，患者发生心房颤动、CES等的风险越高。但以下研究却持不同意见：刘振宝等[9]在对UA与AIS患者病情严重程度和预后相关性的研究中发现，血UA水平与AIS患者入院时的病情严重程度无相关性，而与患者短期预后良好存在相关性，且血UA水平越高出院时NIHSS评分越低，患者预后情况越好；AMARO等[10]在急性脑卒中患者发病后4.5 h内应用阿替普酶治疗，并在治疗结束前接受UA 1 000 mg治疗，发现UA治疗显著降低了早期不良心血管事件的发生。血UA水平是否会影响AIS患者的预后临床仍存在争议，有关两者之间关系有待进一步研究验证。

改良Rankin量表作为功能残疾水平的疗效判定指标，有较好的真实性和可靠性，在脑卒中大规模临床试验及长期预后研究中广泛使用[11]。本研究根据mRS评分对患者出院结局进行分组，比较了不同出院结局AIS患者的一般临床资料和实验室指标。研究结果显示，结局良好组患者的血UA水平低于结局不良组，且Logistic回归分析显示，UA水平是影响AIS患者出院结局的独立危险因素，提示较高血UA水平与AIS患者的不良出院结局存在相关性，UA水平越高，患者预后质量越差。既往研究发现，氧化应激在脑缺血损伤的发生发展中发挥重要作用，UA可诱导活性氧的产生，通过影响血管内皮功能，引发炎症刺激，加速动脉粥样硬化的过程[12]。一项有关不同神经功能缺损程度急性脑梗死患者血UA水平变化的研究发现，急性脑梗死患者的血UA水平明显升高，与神经功能缺损程度关系密切，且是影响患者短期预后的关键因素[13]。但既往仍有部分研究显示高血尿酸水平对AIS具有一定保护作用，与患者短期预后良好相关或无明显相关性，与本研究结果存在差异，考虑可能存在以下原因：①高尿酸血症可通过肿瘤坏死因子、白细胞介素等炎症因子介导血管内皮损伤过程，使血管内膜增厚、血栓形成；②高尿酸血症可析出尿酸盐结晶，沉积于血管壁，破坏血管内皮细胞，加速动脉粥样硬化的形成[14]。尽管UA可抑制氧自由基的积累和脂质过氧化，减轻因兴奋毒性造成的细胞损伤，发挥神经保护的作用，但血UA水平与缺血性脑血管病之间存在“U型”量效关系[15]，且本研究观察时间较短，可能对研究结果产生一定影响。

本研究发现，结局良好组患者的LDL-C低于结局不良组。Logistic回归分析显示，LDL-C水平是影响AIS患者出院结局的独立危险因素，提示高LDL-C水平是影响AIS发生发展的重要因素，可导致患者不良出院结局的发生。LDL是运输内源性胆固醇的脂蛋白颗粒，当血浆LDL-C清除能力下降时，过量的胆固醇会聚集于动脉壁，最终导致动脉内膜粥样斑块形成[16]。马修尧等[17]分析了影响老年AIS患者血管内治疗预后的因素，发现高LDL-C水平是影响患者预后不良的独立危险因素，LDL-C具有易氧化特性，可以与细胞壁上的氨基葡聚糖结合，从而引起胆固醇的沉积。还有研究发现，LDL-C组分中的小而密LDL-C(sdLDL-C)更易进入动脉血管壁，促进内皮细胞血栓素A2的合成，从而加速动脉粥样硬化行为[18]。

综上所述，AIS患者血UA、LDL-C维持较高水平可能预示着患者出院不良结局，对两者变化水平进行监测有助于评估患者的出院结局。本研究存在一定局限性，如样本量偏小，观察时间较短，未连续动态监测患者的血UA、LDL-C水平等，有待后续扩大样本量进行深入研究与验证。