血液透析联合血液灌流在维持性血液透析合并脂质代谢异常患者中的应用

赵冬梅，夏志红，苏惠娟

佛山市第五人民医院血液净化中心，广东 佛山 528211

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)常用于肾脏疾病的临床治疗，通过血液透析机的吸附和弥撒作用将体内的毒素、代谢产物进行清除，从而纠正患者体内电解质和酸碱絮乱的状态[1]。脂代谢异常是一种生理、病理的过程，其中常见的是血脂异常，由于血脂异常可以增加心脑血管的发病风险，因此在临床中对脂质代谢水平的有效调节对患者病情的改善具有重要的意义[2]。血液透析(hemodialysis，HD)是利用人工肾透析膜、透析器、透析机清除肾衰竭，清除体内的代谢废物，调节电解质和酸碱平衡[3]。血液灌流(hemoperfusion，HP)在HD的基础上增加灌流器，通过吸附的原理将大分子毒素或毒物从体内清除的一种治疗方法[4]。本研究旨在探讨MHD合并脂质代谢异常患者采用HD联合HP临床治疗后相关指标的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年4月1日至2021年9月31日佛山市第五人民医院血液净化中心60例MHD合并脂代谢异常患者为研究研究对象。纳入标准：①符合MHD患者，且合并有脂代谢异常；②患者年龄30～75岁；③患者均知情并签署同意书。排除标准：①有血流动力学改变的恶性心律失常患者；②伴有恶性肿瘤的终末期患者：③有严重心肺疾病的患者；④机体被细菌、病毒感染；⑤血液系统疾病；⑥对体外管路或灌流器等材料过敏。根据随机数表法将患者分为对照组和观察组各30例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组该组患者采用HD治疗。具体方法：采用用德国费森尤斯公司(FRESENIUS KABI)4008B型血液透析机、HIPS15型高流量透析器。将血流量调节为200～250 mL/min，患者全身肝素化给予那曲肝素钙注射液(规格：4 100 U，厂家：天津生物化学制药有限公司，国药准字H20163047)，治疗时间为3次/周，4 h/次，持续治疗6个月。

1.2.2 观察组该组患者采用HD+HP治疗。具体方法：透析所需耗材同HD组保持一致，操作前给予肝素钠注射液12 500 U注入血液灌流器内，摇均匀放置30 min，达到血液灌流器肝素化。接着通过穿刺自体动静脉内瘘或连接透析导管血管通路。血液灌流器串联在血液透析器之前，调节血流量为200～250 mL/min，患者全身肝素化给予那曲肝素钙注射液(规格：4 100 U，国药准字H20153092，厂家：南京健友生化制药股份有限公司)。患者先通过HD+HP联合治疗，时长为3 h，灌流器的吸附能力达到饱和状态后再进行摘取，然后再给予2 h的HD治疗。治疗时间为4 h/次，3次/周，持续治疗6个月。

1.3 观察指标(1)血脂：治疗前及治疗6个月后，抽取两组患者静脉血4 mL进行离心，提取待检血清1.5 mL，通过全自动生化分析仪分别对总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、载脂蛋白A(APOA)、载脂蛋白B(APOB)进行检测。(2)血常规：于两组患者治疗前后，提取待检血清3 mL采用全自动XN-2800血细胞分析仪检测白细胞计数(WBC)、血红蛋白(HGB)、血小板计数(PLT)、中性粒细胞计数(NEU)的水平变化。(3)凝血功能：于两组患者治疗前后，提取待检血清3 mL，分别采用CS-2400全自动血液凝固分析仪检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)。(4)甲状旁腺激素(PTH)、β2微球蛋白(β2-MG)水平：于两组患者治疗前后，通过电化学发光免疫法检测PTH水平，采用全自动生化分析仪对β2微球蛋白进行检测。

1.4 统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的血脂水平比较治疗后，两组患者的TC、TG、LDL-C、APOA、APOB水平明显低于治疗前，HDL-C水平明显高于治疗前，且观察组患者的TC、TG、LDL-C、APOA、APOB水平明显低于对照组，HDL-C指标水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的血脂水平比较(±s)

表2 两组患者治疗前后的血脂水平比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别例数TC(mmol/L) TG(mmol/L) HDL-C(mmol/L) APOA(g/L) APOB(g/L)LDL-C(mmol/L)观察组对照组t值P值30 30治疗前6.14±1.15 6.16±1.13 0.068 0.946治疗后4.85±0.32a 5.64±0.67a 5.828 0.001治疗前7.29±0.44 7.32±0.40 0.263 0.793治疗后3.64±0.35a 5.71±0.33a 13.686 0.001治疗前0.98±0.26 0.95±0.28 0.430 0.669治疗后2.00±0.55a 1.41±0.42a 3.878 0.002治疗前4.08±0.60 4.10±0.55 0.136 0.893治疗后2.69±0.73a 3.74±0.65a 5.884 0.001治疗前1.95±0.21 1.94±0.18 0.049 0.961治疗后1.09±0.16a 1.46±0.20a 7.176 0.000治疗前1.87±0.25 1.88±0.23 0.061 0.952治疗后0.81±0.07 1.25±0.10 2.333 0.023

2.2 两组患者治疗前后的血常规比较治疗后，两组患者的WBC明显低于治疗前，HGB、PLT、NEU明显高于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但治疗后观察组患者的血常规指标与对照组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的血常规比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的血常规比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别例数WBC(×109/L) HGB(g/L) PLT(×109/L) NEU(×109/L)观察组对照组t值P值30 30治疗前8.72±1.34 8.79±1.30 0.237 0.813治疗后5.30±0.69a 5.32±0.73a 0.109 0.914治疗前61.28±4.59 61.35±4.55 0.069 0.946治疗后101.73±16.24a 100.35±15.50a 0.337 0.738治疗前66.23±4.64 66.15±4.69 0.077 0.939治疗后89.04±6.32a 90.00±6.20a 0.594 0.555治疗前0.48±0.12 0.51±0.10 1.215 0.228治疗后1.32±0.24 1.30±0.21 0.344 0.732

2.3 两组患者治疗前后的凝血功能比较治疗后，两组患者的凝血功能水平明显低于治疗前，且观察组患者的凝血功能水平明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的凝血功能比较(±s)

表4 两组患者治疗前后的凝血功能比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别例数PT(s) APTT(s) TT(s) FIB(g/L)观察组对照组t值P值30 30治疗前17.27±1.73 17.22±1.82 0.109 0.914治疗后12.17±0.48a 13.69±0.54a 11.523 0.001治疗前33.18±3.53 33.24±3.29 0.068 0.946治疗后26.52±2.16a 29.75±2.08a 5.900 0.001治疗前17.93±0.60 17.95±0.58 0.131 0.896治疗后11.46±0.25a 13.40±0.30a 27.210 0.001治疗前18.62±0.74 18.64±0.72 0.106 0.916治疗后12.23±0.36a 14.80±0.53a 21.970 0.001

2.4 两组患者治疗前后的血清PTH、β2-MG水平比较治疗后，两组患者的血清PTH、β2-MG水平明显低于治疗前，且观察组患者的血清PTH、β2-MG水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后的血清PTH、β2-MG水平比较(±s)

表5 两组患者治疗前后的血清PTH、β2-MG水平比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别例数PTH(pg/mL) β2-MG(μmol/L)观察组对照组t值P值30 30治疗前98.20±10.30 100.02±10.28 0.685 0.496治疗后73.36±5.14a 85.24±7.05a 7.458 0.001治疗前34.30±3.95 34.34±3.70 0.040 0.968治疗后23.96±2.73a 29.80±3.35a 7.402 0.001

3 讨论

维持性血液透析的原理是将人体的血液引流出来，通过透析器的滤过膜，把人体多余的水分、毒素清理出去，以达到内环境、电解质、酸碱平衡[5-6]。导致血脂异常的原因主要包括原发性的高脂血症、继发性的高脂血症、动脉粥样硬化、脂肪肝、2型糖尿病肾病的发生，进而危及患者的机体正常代谢和日常生活质量[7]。

HD是目前治疗慢性肾衰竭的方法之一，其利用生物相容性较弱的纤维素衍生物作为滤过膜材料，通过弥散方式将其溶质清除[8]。对肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等水溶性小分子物质可以常规清除，但对中大分子及蛋白结合力高的物质如β2-MG等不能有效地清除，导致患者体内β2-MG大量蓄积，β2-MG是导致透析相关淀粉样变性(DRA)的主要成分，最终引起慢性肾衰竭患者常见的并发症，严重影响患者生存质量[9]。HP是通过灌流器中的吸附剂非特异性吸附毒物、代谢产物达到血液净化，缺点是不能维持体内水电解质酸碱平衡[10-11]。近年来也有较多研究将HD+HP联合用于透析治疗，认为两者的优势是取长补短，血液灌流器联合血液透析器具有以下优点：可以清除中大分子毒物及小分子毒素；维持水电解质酸碱的平衡，防止紊乱；利用透析机的加温装置使回流的血液保温，从而保持体温，防止血液凝固[12]。本研究结果显示，接受HD+HP治疗后患者的血脂、β2-MG水平明显优于对照组。临床研究发现，70%以上的HD患者存在高脂血症，主要是TC、TG，HDL降低，LDL变化不大。APO主要表现为APOA的降低、APOB中等度的升高。高TC、TG血症能产生非醋化脂肪酸，增加血管内膜的通透性，促进血小板黏附于血管壁，降低纤溶系统的活性，形成粥样动脉硬化，普通血液透析不能清除中、大分子毒物，只能清除小分子毒物，血液灌流对中、大分子物质有很好的清除作用，两者取长补短。观察组凝血功能指标低于对照组，通过分析是由于HP过程中血液先经过灌流器，利用活性炭吸附剂的吸附作用清除亲自性的疏水性物质，以及与蛋白结合这样的毒素，跟HD相互补充再通过透析器的弥散作用达到净化血液的目的[13-14]。此外接受HD+HP治疗后患者的PTH水平明显低于对照组，通过分析是由于HD+HP改善了对甲状旁腺的刺激作用，减少了PTH的合成、分泌与释放，同使由于PTH在体内代谢部分是从肾脏直接滤出，HD+HP加快了体内尿素的排泄，从而减少体内尿素的蓄积，改善患者临床的病症，提高肾脏功能，因此PTH水平表达降低[15]。在HD+HP的临床治疗中需要对3个方面引起重视：(1)过度凝血，由于HP一般采用灌流器吸附的原理对体内的代谢废物进行清除，因此易吸附体内的抗凝物质以及肝素。此外进行HP时，如果抗凝药物剂量较少，易导致灌流器以及管路中出现凝血，导致患者血液在体外凝聚，从而导致丢失部分血液；(2)出血，由于少数灌流器对血小板具有吸附作用，因此患者发生出血的概率较大；(3)过敏，一般表现为寒战、发热、呼吸困难，甚至低血压等，严重时需要进行抢救治疗。本研究未对炎症因子、钙磷代谢、肾功能指标进行分析，因此有待后续进行深入研究。

综上所述，采用HD联合HP治疗能纠正患者的血脂水平，并对β2-MG、甲状旁腺功能具有调节作用，可在临床治疗中应用。