磷酸肌酸钠联合酚妥拉明治疗重症肺炎伴心肌损伤的疗效及安全性

常亮，张涛，张丽，张晓明，姚晓雷

1.西安国际医学中心医院急诊科，陕西 西安 710100；

2.陕西省第四人民医院检验科，陕西 西安 710043

肺炎是呼吸系统常见疾病，若肺炎患者出现呼吸衰竭和循环系统受累相关症状可认定为重症肺炎。心肌损伤是重症肺炎患者发生率最高的并发症之一，有23.3%～39.5%的重症肺炎患者会伴随心肌损伤[1-2]。心肌损害严重者会导致患者心收缩能力下降，进一步引发心力衰竭，影响患者预后[3-4]。磷酸肌酸钠是临床上较常用的心肌保护剂，可以保护心肌缺血状态下的心肌代谢异常，提供人体所需的能量，能稳定细胞膜，抑制血小板的聚集，改善心肌缺血部位微循环，同时具备抗心律不齐的作用[5]。酚妥拉明可有效改善患者肺部通气，缓解血管阻力，减轻患者心脏负荷，同时能够缓解支气管痉挛，减少肺动脉压力，促进肾脏新陈代谢，避免心力衰竭发生[6]。但目前临床上关于磷酸肌酸钠联合酚妥拉明治疗重症肺炎伴心肌损伤仍缺乏足够的数据论证，该联合用药的安全性也有待考察。因此，本研究探讨了磷酸肌酸钠联合酚妥拉明治疗重症肺炎伴心肌损伤的临床疗效以及安全性，以期为临床提供更多可选择的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年5月至2020年5月西安国际医学中心医院收治的92例重症肺炎伴心肌损伤患者为研究对象。纳入标准：①所有患者均符合《内科学(第九版)》[7]中相关标准，经临床检验确诊为重症肺炎伴心肌损伤。②既往无心脏病史；③近1个月未接受抗生素治疗。排除标准：①出现明显电解质异常者；②既往有肺部、心脏手术史者；③对酚妥拉明或磷酸肌酸钠严重过敏者；④合并肺部恶性肿瘤者。采用简单随机方法将患者分为观察组和对照组，每组46例。两组患者性别、年龄、病程、急性生理功能和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)水平和心功能分级等临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情并签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

组别例数性别 年龄(岁)病程(d)APACHEⅡ(分)HBDH(IU/L)心功能分级男女观察组对照组t/χ2值P值46 46 31(67.39)26(56.52)15(32.61)20(43.48)1.153 0.283 53.02±4.26 52.62±3.02 0.520 0.605 15.82±4.65 16.07±4.81 0.253 0.801 22.12±2.31 21.72±2.66 0.770 0.443 276.33±61.74 281.38±63.59 0.386 0.700Ⅰ级15(32.61)13(28.26)0.205 0.650Ⅱ级22(47.83)23(50.00)0.043 0.835Ⅲ级9(19.57)10(21.74)0.066 0.797

1.2 治疗方法两组患者均接受抗感染、清肺、利尿、营养支持等基础治疗。对照组患者同时采用静脉滴注磷酸肌酸钠(生产厂家：吉林英联生物制药股份有限公司，国药准字H20045399，规格：1 g)治疗，1 g/次，2次/d，在30～45 min内静脉滴注，连续治疗两周。观察组患者在对照组治疗基础上加用甲磺酸酚妥拉明注射液(生产厂家：必康制药新沂集团控股有限公司，国药准字H32020439，规格：10 mg×1 mL×5支)治疗，每日静脉先注入1 mg，测量一次血压，若无不良反应，再给5 mg，1次/d，连续治疗两周。

1.3 观察指标与评价方法

1.3.1 疗效评估根据患者临床症状、心电图、心肌酶谱检查等评估疗效。痊愈：患者肺部啰音、紫绀、水肿症状消失，心音有力，心率、心电图恢复正常，心肌酶谱恢复到正常水平；显效：患者肺部症状基本消失，心音有力，心率、心电图接近正常，经心肌酶谱检查，显示接近正常水平；有效：患者肺部啰音、紫绀、水肿症状有所缓解，心音有力，心率、心电图检测有所改善，心肌酶谱检查结果显示较治疗前有所改善；无效：上述指标均无明显改善甚至恶化。总有效率=(痊愈＋显效＋有效)例数/总例数×100%。

1.3.2 血气分析指标治疗前后，采用丹麦RADIOMETER型血气分析仪检测患者血气指标，包括动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SaO2)、酸碱度(pH)。每例患者检测5次，两次检测间误差小于5%，统计取其平均值。

1.3.3 血清心肌酶指标治疗前后，采集患者空腹静脉血5 mL，恒温37℃，离心10 min(3 000 r/min)，取上清液，保存于-20℃冰箱。采用迈瑞BA-88A型半自动生化分析仪测定两组患者治疗前后血清心肌酶指标，包括谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)。

1.3.4 血清炎症因子治疗前后，同上方法采患者空腹外周静脉血，采用酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)检测血清中炎性指标：肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-17(IL-17)和C-反应蛋白(CRP)。ELISA检测试剂盒均够自艾博因公司，所有操作均严格按照说明书要求。

1.3.5 不良反应记录所有患者治疗期间的不良反应发生情况，包括恶心、腹痛以及腹胀等情况。

1.4 统计学方法应用SPSS18.0统计学软件进行数据分析。计量资料满足正态分布且方差齐，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两样本独立t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较观察组患者的治疗总有效率为97.83%，明显高于对照组的86.96%，差异有统计学意义(χ2=3.866，P=0.049＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的治疗效果比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的血气分析指标比较治疗前，两组患者的PaO2、SaO2和pH值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的PaO2、SaO2和pH值指标明显上升，PaCO2值较治疗前明显下降，且观察组患者的PaO2、SaO2和pH值明显高于对照组，PaCO2明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的血气分析指标比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的血气分析指标比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

组别例数PaO2(mmHg) SaO2(%) PaCO2(mmHg) pH对照组观察组t值P值46 46治疗前45.58±5.14 44.59±5.62 0.881 0.380治疗后76.71±6.18a 83.81±6.21a 5.496 0.001治疗前70.77±6.16 71.76±6.19 0.768 0.444治疗后81.05±5.11a 92.99±5.12a 11.194 0.001治疗前57.98±12.16 58.99±11.14 0.415 0.678治疗后50.19±10.16a 45.28±9.15a 2.435 0.016治疗前7.21±0.13 7.18±0.09 1.286 0.201治疗后7.39±0.08 7.43±0.11a 1.994 0.049

2.3 两组患者治疗前后的血清学指标比较治疗前，两组患者血清AST、LDH、CK-MB水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的血清AST、LDH、CK-MB水平较治疗前明显降低，且观察组血清AST、LDH、CK-MB水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的血清学指标比较(±s，IU/L)

表4 两组患者治疗前后的血清学指标比较(±s，IU/L)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别例数AST LDH CK-MB对照组观察组t值P值46 46治疗前44.39±16.61 44.26±19.06 0.034 0.972治疗后39.39±5.69a 30.63±4.78a 7.994 0.001治疗前134.33±16.86 135.26±15.39 0.276 0.782治疗后68.39±12.31a 59.62±10.39a 3.692 0.001治疗前48.62±14.36 46.79±15.30 0.591 0.555治疗后39.36±10.45 31.75±11.63a 3.301 0.001

2.4 两组患者治疗前后血清炎症因子指标比较治疗前，两组患者血清TNF-α、CRP、IL-17和IL-1水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的血清TNF-α、CRP、IL-17、IL-1水平较治疗前明显降低，且观察组血清TNF-α、CRP、IL-17、IL-1水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后的炎症因子水平比较(±s)

表5 两组患者治疗前后的炎症因子水平比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别例数TNF-α(pg/mL) CRP(mg/mL) IL-17(pg/mL) IL-1(pg/mL)对照组观察组t值P值46 46治疗前20.81±2.41 20.92±2.12 0.232 0.816治疗后13.03±1.29a 10.26±1.21a 10.622 0.001治疗前17.81±2.16a 18.21±2.14a 0.892 0.374治疗后12.64±1.51a 10.05±1.02a 9.639 0.001治疗前54.38±6.56 54.69±6.44 0.227 0.820治疗后30.69±4.16a 26.28±3.45a 5.534 0.001治疗前74.48±9.54 75.09±8.94 0.316 0.752治疗后50.49±7.16a 44.28±6.45a 4.370 0.001

2.5 两组患者的不良反应比较观察组患者的治疗总不良反应发生率为6.52%，略低于对照组的13.04%，但差异无统计学意义(χ2=1.108，P=0.292＜0.05)，见表6。

表6 两组患者的不良反应比较(例)

3 讨论

肺炎伴心肌损伤患者肺部X线可见炎性浸润阴影，轻者出现类似感冒的症状，重者则会并发心律不齐、心力衰竭等严重后果，病情进展严重甚至能引起患者死亡。

本研究结果显示，两组患者性别、年龄、病程、APACHEⅡ、HBDH水平和心功能分级等临床资料差异无统计学意义，说明组间比较有可比性。既往研究显示，硫酸肌酸钠中含有大量高能磷酸键，可以维持患者心肌组织中三磷酸腺苷含量，为机体提供必要能量，缓解因过度消耗能量而导致的心肌损伤，同时增强氧自由基清除能力[8]。硫酸肌酸钠含有还原基，可以缓解因氧化物过量而造成的心肌损伤[9]。酚妥拉明是一种直接肺血管扩张剂和α受体阻滞剂，能非选择性地控制α受体，提高β受体兴奋性，改善肺循环，解除支气管平滑肌痉挛，缓解机体毒血、缺氧等症状，有利于肺部炎症消散。酚妥拉明还具有扩张小动脉、小静脉，迅速降低肺动脉压以及减低心脏负荷的功能，对改善心功能具有重要价值[10]。本研究中，观察组治疗的有效率明显高于对照组，说明硫酸肌酸钠联合酚妥拉明治疗能更好地改善患者心肺功能，加速肺部炎症消散，缓解心肌损伤。既往研究显示，硫酸肌酸钠和酚妥拉明均可以有效治疗肺炎伴心肌损伤[11-12]，为本研究结果提供一定理论支撑。

血气分析是心肺疾病患者的重要监测指标，可以通过测定和评估氧合、通气及酸碱平衡等相关指标对患者实施不同治疗方案，也是评价心肺治疗疗效的重要指标。本研究结果显示，治疗后，两组患者PaO2、SaO2和pH值较治疗前明显升高，PaCO2较治疗前明显下降，且观察组的PaO2、SaO2和pH值指标明显高于对照组，PaCO2明显低于对照组。有研究显示，PaCO2的水平直接受呼吸作用的调节，从而影响血液的pH值，临床通过检测PaCO2来判断患者呼吸功能对酸碱平衡的调节能力[13]，采用PaO2值可反映机体缺氧敏感指标，用SaO2检测血液中血氧的浓度，来判断患者呼吸循环功能[14]。因此，本研究结果说明单纯使用磷酸肌酸钠注射治疗虽然也能改善患者肺功能，但磷酸肌酸钠联合酚妥拉明治疗后，患者缺氧、呼吸系统酸碱平衡及其调节能力均得到更明显的改善，说明磷酸肌酸钠联合酚妥拉明用于提高重症肺炎伴心肌损伤患者肺功能的疗效更显著。

本研究结果显示，治疗后，两组患者血清AST、LDH、CK-MB水平均较治疗前明显降低，且观察组血清AST、LDH、CK-MB水平明显低于对照组。说明联合治疗对于改善心肌损伤、提高心功能有更显著的作用。有研究显示，细胞受损后，细胞膜通透性增加，AST被大量释放，在血清中的浓度明显升高[15]。LDH在肾脏含量最高，其次是心肌和骨肌，心肌、肝脏疾病等可以导致LDH含量明显升高。已有研究证实，在心肌疾病中，血清中CK-MB含量迅速提高甚至比做心电图诊断更为可靠[16]。近期多位学者研究显示，磷酸肌酸钠联合多种药物治疗可恢复肺炎伴心肌损伤患者心肌功能、改善心肌酶指标。说明磷酸肌酸钠联合酚妥拉明治疗后，心肌损伤情况可得到显著改善，有利于重症肺炎患者心肌损伤恢复[17-18]。

本研究结果显示，治疗后，两组患者血清TNF-α、CRP、IL-17、IL-1明显低于治疗前，且观察组血清TNF-α、CRP、IL-17、IL-1明显低于对照组，说明磷酸肌酸钠联合酚妥拉明治疗能够降低血清炎症水平。有研究结果显示，血清TNF-α可以调节其他组织代谢活性、与相关炎性细胞因子的生理活动有密切联系，且TNF-α可介导参与心肌细胞的炎症过程，与心肌损伤疾病的发生发展关系密切[19]。CRP作为最活跃的炎症标志物，是一种急性期炎症的非特异性指标，可以用来反映心肌损伤程度和肺炎程度[20]。IL-17是主要由CD4+记忆T淋巴细胞等分泌的一种前炎症细胞因子，在呼吸道内可刺激中性粒细胞、促进细胞释放多种炎性因子，其浓度增加与疾病的严重程度密切相关[21]。IL-1具有促进心肌细胞肥大的作用，且心室重构是由心肌细胞坏死直至凋亡引起，IL-1可激活细胞凋亡的信号通路导致缺血性心肌损伤逐渐加剧，可引起心肌损伤，严重导致心力衰竭[22]。研究显示，磷酸肌酸钠可以明显减轻肺炎并发心肌损害引发的炎症反应，说明磷酸肌酸钠联合酚妥拉明治疗可以抑制心肌细胞炎症、肺部炎症和心肌细胞凋亡等生理过程，对重症肺炎伴心肌损伤临床症状有显著改善[23]。

本研究结果显示，观察组患者的治疗总不良反应发生率略低于对照组，说明加用酚妥拉明治疗并不会造成严重不良反应，用药安全得以保障。此外，加用酚妥拉明能够有效提高患者临床疗效，提高心肺功能，改善心肌损伤，是一项安全有效的治疗方案。

综上所述，磷酸肌酸钠联合酚妥拉明用于治疗重症肺炎伴心肌损伤显示出良好的治疗效果，能够改善患者呼吸功能，提高心肌功能，缓解炎症水平，不良反应发生率较低，总体来说是一种安全有效的联合治疗方案。虽然本研究的样本数量有限，无法涵盖所有情况，但仍为临床治疗重症肺炎伴心肌损伤提供了可行的治疗手段。