中耳胆脂瘤合并胆固醇肉芽肿1例临床分析*

丁忠家，查定军，陈 俊

(中国人民解放军空军军医大学第一附属医院耳鼻喉科，陕西 西安 710032)

中耳胆脂瘤表现为侵袭性，破坏迷路、耳蜗、颅后窝脑膜、面神经等，造成头痛、耳鸣、眩晕、严重听力下降等症状出现[1]。中耳胆固醇肉芽肿表现为肉芽肿性炎，会伴随胆固醇结晶和巨细胞的浸润，外部肉芽组织增生，内部因咖啡色分泌物阻塞，导致耳闷胀感、传导性耳聋、蓝鼓膜的特点，反复发作，影响听力[2]。本文报道1例罕见中耳胆脂瘤合并胆固醇肉芽肿病例，通过对该病例回顾，探讨中耳胆脂瘤和胆固醇肉芽肿的特点、治疗方案选择、可能原因，为临床医生诊断和治疗决策提供方向。

1 临床资料

1.1病史信息 患者女，50岁，因“右耳听力下降38年，右侧头痛2年”就诊本科，因“右侧头痛伴听力下降”入院。检查耳镜：右耳鼓膜完整(图1)。纯音测听：右耳传导性耳聋，气骨导差30 dB(图2)。行颞骨薄层CT(图3)提示：右耳鼓室腔、鼓窦及水平半规管处低密度影，听骨链显示不清，颞骨岩部部分后颅窝骨板显示不清，左耳术后改变。内耳核磁共振(MR)+弥散加权成像(DWI)显示(图4)，右侧颞骨岩部T2高信号病变，向上推挤硬脑膜，侵犯右侧水平半规管及听骨链，DWI弥散不受限。

右侧鼓膜完整。

A.右耳纯音测听结果；B.左耳纯音测听结果。

A.轴位CT显示右侧外半规管局部骨质缺损(箭头所示)；B.冠状位CT显示右侧中颅窝底骨质破坏(箭头所示)；显示右耳乳突气化不良，中耳腔软组织影填塞。

右侧病变呈T2高信号，脑组织受压。

1.2手术情况 手术选择完壁式鼓室成形术，同期行鼓膜置管，术中开放乳突腔，见大量“咖啡色”液体流出，清理后，发现鼓窦、上鼓室、后颅窝处肉芽样物生长，仔细清理肉芽，显露后颅窝骨板，见约2 cm×1 cm大小骨质缺损，硬脑膜完整，无液体流出，清理肉芽完全显露骨板及硬脑膜，取耳郭软骨衬垫修补缺损；鼓窦区发现水平半规管“蓝线”部分暴露(图5)，面神经水平段裸露，用颞肌筋膜+生物修复膜衬垫修复；中耳腔砧骨体部分破坏，锤砧关节脱位，肉芽包裹，鼓膜完整，咽鼓管口通畅无阻塞，去除脱位砧骨及锤骨头，保留锤骨柄，探查镫骨完整活动度可，取适型耳郭软骨连接镫骨头及锤骨柄，重建听骨链，恢复耳道肌鼓膜瓣，于鼓膜前下打孔，放置“T”型硅胶管，用吸收性明胶海绵填塞术腔。术后按时给耳道点药。

1.3术后恢复 患者头痛明显缓解，3 d内仍有眩晕、恶心、呕吐，可能与水平半规管“蓝线”暴露有关，对症治疗后好转，未复发；3 d后拆除包扎敷料，见耳后伤口愈合好，但耳甲艇部分皮肤因为缺乏软骨支撑，出现窦道，对伤口进行反复换药后恢复。送检肉芽肿样物行病理检查：可见异物肉芽肿，局部有胆固醇结晶，但局灶查见胆脂瘤存在。局灶大部分为胆固醇肉芽肿，鼓膜、中耳结构完整，考虑为胆脂瘤存留，因此，修正诊断：“中耳胆脂瘤合并胆固醇肉芽肿”。术后5个月再次复查纯音测听：右耳听力稍差，平均听阈73 dB，复查耳镜置管在位，外耳道上皮化良好，复查核磁右耳中耳腔呈术后改变，仍存在炎症(图6)，无胆脂瘤复发征象。术后胆固醇肉芽肿未复发，听力及鼓膜恢复不理想，需继续复查随访。

A.术后5月右耳纯音测听结果；B.左耳纯音测听结果；C.右耳耳镜复查：外耳道上皮化良好，置管在位，如图箭头提示置管位置；D.右耳核磁示：中耳术后改变，中耳腔仍有炎症，箭头指示炎症部位。

2 讨 论

2.1中耳胆固醇肉芽肿发病机制 中耳胆固醇肉芽肿是机体对红细胞或其他组织成分胆固醇结晶的异物反应，病理中多见炎细胞浸润和含铁血黄素的沉着。文献中认为其多为单侧发病，报道发病率为1/3000 000～1/2000 000[3]，该病自1917年MANNASSE描述，1949年RANGER再次报道后才引起耳鼻喉科医生注意，但发病机制尚不明确[4]。目前，主流观点是真空负压假说，认为中耳、乳突等含气腔通气受阻，中耳负压，导致中耳黏膜血管破裂出血，血液成分分解出胆固醇、胶原纤维等引起异物反应，诱发胆固醇肉芽肿[5]。另外，2003年关于岩尖胆固醇肉芽肿的新理论-骨髓暴露理论认为，岩尖造血骨髓直接暴露于黏膜，加之黏膜炎症，导致骨髓持续出血，从而形成胆固醇肉芽肿，并破坏颞骨岩尖骨质，向内面的斜坡进一步发展[6]。因此，中耳腔未知原因导致出血，形成胆固醇肉芽肿，超出中耳黏膜吸收吞噬能力，肉芽肿及胆固醇结晶阻塞乳突-鼓窦-鼓室含气系统[7]，造成排出困难，中耳负压形成[8]，为胆脂瘤形成创造条件。

2.2中耳胆脂瘤的发病机制及特点 2012年中华医学会发表《中耳炎临床分类与手术分型指南》中指出，胆脂瘤是鳞状上皮异常增生而形成的非肿瘤性囊性病变，可发生于中鼓室、上鼓室、乳突或岩尖，由于脱落上皮不断聚集，向四周扩展，破坏邻近骨质，可分为先天性胆脂瘤、获得性胆脂瘤和未划分性胆脂瘤，目前发病机制并未研究清楚[9]。目前公认的发病机制包括：上皮移行学说，认为鼓膜表皮或有活性的角化上皮移行中耳，继续生长，导致胆脂瘤发生。JACKLER等[10]对60例儿童的颞骨进行组织切片，发现鳞状上皮从鼓膜向中耳迁移；有学者对胎儿颞骨研究发现，鼓峡处外胚层组织突入中耳腔，此处发育中会有鼓环的缺如，会导致鼓膜上皮或外胚层组织长入中耳腔[11]。羊水反流学说：在胎儿和新生儿颞骨后方发现了鳞状羊膜细胞，能迅速进入生长周期，但无证据证明与胆脂瘤形成有关。表皮样结构学说：JONATHAN等[12]在30例胎儿颞骨中发现了表皮样结构存在于中耳外侧壁，细胞形态上与上皮细胞无差异，存在因中耳炎症因素影响，增殖并聚集形成胆脂瘤可能。目前上皮移行学说较主流，国内外学者认为中耳可能存在明显或隐匿性移行上皮，是导致胆脂瘤发生的主要原因。

2.3本例中耳胆脂瘤合并胆固醇肉芽肿的可能原因 根据两者机制，推测胆固醇肉芽肿和胆脂瘤可以并存，但查阅文献发现共存发病率很低，本例中耳胆脂瘤合并胆固醇肉芽肿的发生存在2个问题：(1)胆脂瘤与胆固醇肉芽肿谁先发生？胆固醇肉芽肿的侵袭破坏性并不强，本例患者手术探查中发现砧骨体破坏，后颅窝及水平半规管骨质缺失，考虑胆脂瘤破坏的可能性大，中耳胆脂瘤为主体，可能先发生，胆固醇肉芽肿可能为继发性疾病。(2)为何胆脂瘤缩小到仅在肉芽肿性炎中，大部分变为胆固醇肉芽肿？因患者鼓膜完整，无创伤及穿孔病史，根据上皮移行学说，胆脂瘤上皮可能自幼存在，考虑胆脂瘤可能性大。胆脂瘤在破坏砧骨体、水平半规管和后颅窝骨质后，可能因为破坏导致颅骨骨髓持续出血，从而形成胆固醇肉芽肿及结晶。血液及胆固醇的冲刷，导致胆脂瘤上皮被吞噬，块状物的冲刷自咽鼓管排空[13]，但胆固醇结晶可能阻塞第二阀门，造成“咖啡样”液体集聚上鼓室、鼓窦、乳突，而中耳腔得以保持清洁，形成胆固醇肉芽肿合并胆脂瘤的局面。近年来，随着中耳通气的深入研究，认为中耳除咽鼓管外，存在中耳通气的第二阀门：砧骨附近鼓峡[14]。中耳存在前下和后上两个形态功能分区，前下分区为中耳腔，包括中、前、下、后鼓室，后上分区为上鼓室、鼓窦、乳突，而鼓峡及附近皱襞构成门户[15]。鼓峡阻塞，可能导致中耳后上区域通气障碍，中耳通气容积减小，后上分区存在炎性出血及鳞状上皮残留可能导致胆固醇肉芽肿或上鼓室胆脂瘤的发生[16]。本例病变局限于后上功能区，但胆脂瘤的破坏并不局限一个功能区，因此，考虑先形成胆脂瘤，后有胆固醇肉芽肿液体的冲刷清理掉大部分胆脂瘤，但因阻塞第二阀门，而不是咽鼓管，因而形成后上功能区的胆固醇肉芽肿合并胆脂瘤。

在治疗方面，本例患者选择完壁式鼓室成形术，同期鼓膜置管，目的为改善中耳通气状况，同期清理病变[17]。因担心术后咽鼓管通气功能未能及时恢复导致胆固醇肉芽肿的复发，同期行鼓膜置管。但术后8个月的复查并未取得理想疗效，鼓膜穿孔未愈合，混合性耳聋持续存在，原因考虑持续置管破坏鼓膜完整性，听骨链连接未恢复而中耳持续炎症所致，好转胆脂瘤及胆固醇肉芽肿未复发，中耳通气状况良好。因此，后续治疗方案拟对患者行二次手术，再次重建听骨链、修复鼓膜，建立外耳、中耳的完整结构。

目前，对于胆脂瘤合并胆固醇肉芽肿的机制尚缺乏猜测及阐述，但临床报道合并疾病时有发生，要求医生在探究中耳通气系统深层次机制的同时，做出对现有临床患者最有利的决策，制定最有效的治疗手段，才能符合循证医学的医疗理念。