内镜下黏膜下剥离术后确诊直肠血管瘤1例

郭延塔，黄思付，房太勇

(福建医科大学附属第二医院消化内科，福建 泉州 362000)

结直肠血管瘤是一种较为罕见的良性血管肿瘤，主要好发于直肠及乙状结肠，以男性患者居多。随着电子结肠镜的普及，结直肠血管瘤发现时大部分没有症状，小部分患者有腹痛、便血等症状，临床医生应当提高对该病的认知，根据患者的电子肠镜、超声内镜及其他影像学检查、症状体征综合判断。结直肠血管瘤的传统治疗方法主要是外科手术切除或腹腔镜下手术切除，随着医疗技术的发展，此类病变可以在内镜下完整切除。本院2020年5月收治1例直肠血管瘤患者，并行内镜下直肠黏膜下剥离术(ESD)将其完整切除，现报道如下。

1 临床资料

患者男，43岁，因体检发现直肠黏膜下肿物1月余，于2020年5月6日入院。查体:神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝、肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，肛门指诊：所触及直肠黏膜光滑，未触及明显肿物，余体检结果均为阴性。患者入院前电子肠镜示：末端回肠呈绒毛状，回盲瓣呈唇状，阑尾开口半月形，盲肠、各段结肠黏膜光滑，血管网清晰，未见溃疡及新生物。直肠下段距肛缘约5 cm处见一丘状黏膜隆起，表面光滑，稍充血，活检钳触软。镜下诊断：直肠黏膜隆起，黏膜下病变待排(图1)；盆腔磁共振平扫+增强示：盆腔扫描未见明显异常，建议结合其他检查。患者入院后完善超声肠镜提示：直肠下段距肛缘约5 cm处见一丘状隆起，表面尚光滑，充分注气后呈梭形外观，小探头超声内镜检查(EUS)示：病变处增厚呈偏低回声，回声欠均匀，层次不清，边界欠清，测得截面大小11.1 mm×4.4 mm，壁外可见多发管状及小圆形无回声区，部分与病变关系密切，镜下诊断为：直肠黏膜下病变性质待定(图2)。胸部+上腹部+下腹部平扫示：(1)双肺微小结节灶，请结合临床确定或随访；(2)肝、胆囊、胰腺、脾脏、双肾平扫未见明显异常；(3)左侧肾上腺内侧肢增粗，密度均匀，增生可能。常规心电图提示正常心电图，其余术前辅助检查如血常规、常规生化全套、凝血筛查、传染病四项无明显异常，患者于2020年5月8日于本院消化内镜中心行ESD，手术过程如下：直肠下段距肛缘约5 cm处见一丘状隆起，表面尚光滑，充分注气后呈梭形外观，EUS示：病变处增厚呈偏低回声，回声欠均匀，层次不清，边界欠清，测得截面大小11.1 mm×4.4 mm，多普勒超声扫查未见明显血流信号影。予Dual-knife在病变周边基底行环周密集电凝标记，再予甘油果糖-亚甲蓝混合液于其基底部行黏膜下注射，抬举征阳性，隆起满意后，予Dual-knife沿标记点外侧先行切开黏膜层，暴露黏膜下层，再用Dual-knife及It-nano沿黏膜下层剥离病灶，剥离过程中反复行黏膜下注射，以维持病灶充分抬举，并予置入2枚金属夹行线圈牵引以辅助暴露视野，术中及时电凝处理显露血管及出血点，将病变完整切除后取出固定送病理检查，创面佳，继而预热活检钳电凝处理创面及切缘显露血管，并予置入尼龙绳及10余枚金属夹，行荷包缝合，封闭创面。术程顺利。ESD术后给予患者暂禁食、止血、补液营养支持治疗。术后恢复良好，逐步开放饮食，无排血便，无腹痛、腹胀，无发热、畏冷等不适，于2020年5月13日顺利出院。术后标本见图3。术后病理示：(直肠肿物)黏膜下血管增生扩张、充血，个别血管明显扩张伴血栓形成，考虑血管瘤样增生，请结合临床(图4)。

镜下白光表现。

图2 超声肠镜下表现

图3 ESD术后标本

图4 ESD术后病理(HE染色，100×)

2 讨 论

结直肠血管瘤是一种较为罕见的血管瘤，是一种良性血管病变，起源于黏膜下血管，好发于年轻人，男性发病率高于女性，主要发生于乙状结肠及直肠，占60%～70%[1]。结直肠血管瘤形成的原因目前尚不完全明确，多数学者认为遗传是其主要发病因素，是人类先天性发育异常所致。一般认为结直肠血管瘤是一种错构瘤，主要来源于中胚层的残余胚胎，血管的内皮细胞增生或增大导致微小静脉、毛细血管和微小动脉之间产生交通支或血管扩张，这可能与静脉扩张、慢性毛细血管炎性阻塞或者毛细血管括约肌功能丧失相关[2]。目前，临床上常见的血管瘤主要发生在黏膜层和皮肤，发生于结直肠中的血管瘤较为罕见。血管瘤在病理分类上分为三型：毛细血管瘤、海绵状血管瘤和混合型，其中以海绵状血管瘤最为常见[3]。

结直肠血管瘤的主要临床症状是便血，很少会发生腹痛、腹泻，多数患者因便血去医院就诊而得到明确诊断，长期反复便血者容易导致慢性贫血，易被误诊为痔疮和慢性结肠炎[4-5]。电子结肠镜检查是诊断结直肠血管瘤的“金标准”。大部分血管瘤内镜表现为蓝紫色或暗色结节样隆起，蚯蚓状迂曲，内镜下诊断相对比较容易，切记内镜下禁忌活检，以免造成大出血的发生[6]。另外有些病例表现为黏膜下肿物样改变，其颜色与周边正常黏膜一致，容易被漏诊或误诊为间质瘤、脂肪瘤，需要影像学检查及超声内镜的协助诊断[7]。本病例类似于该表现，普通肠镜下表现为黏膜下隆起，病变与周边黏膜颜色一致，超声内镜无法完全明确其性质，盆腔磁共振平扫+增强未见明显异常，术后病理提示血管瘤。

由于结直肠血管瘤的主要临床症状是便血，而且是一种良性肿瘤，基本不会恶变，因此结直肠血管瘤的治疗目的主要是控制出血，预防再次出血，其治疗方案主要包括外科手术及内镜治疗。外科手术一般适用于出血量大、反复便血及血管瘤弥漫分布者[8]。对于一些小的海绵状血管瘤可以采用硬化剂疗法[9]。如果患者一般情况良好，血管瘤较小，普通内镜及超声内镜无法明确其性质的直肠黏膜下肿物，尤其位于低位直肠者，ESD是将黏膜层和黏膜下层组织完善切除，其主要手术操作关键点如下：(1)予Dual刀于病灶外3～5 mm电凝，电凝点间隔约5 mm；(2)在病灶周边标记点黏膜下注射甘油果糖-亚甲蓝混合液；(3)沿标记点外约2 mm处环周切开黏膜层；(4)予Dual刀沿黏膜下剥离病灶，剥离过程中反复行黏膜下注射，以维持病灶充分抬举；(5)剥离过程中如果出现视野暴露困难，可考虑使用牙线和谐夹进行适当牵引，和谐夹头端固定牙线并夹在已经剥离的黏膜上，体外利用牙线施加适当的力量牵引以达到暴露视野的效果，术中及时电凝处理显露血管及出血点。ESD是可以获得完整的病理标本，对于处于黏膜下及黏膜肌层的肿瘤具有更高的整体切除率及更准确的病理评估，因此ESD无疑是一种优良的治疗手段[10]。其既可以保证病灶的完整切除，又可以降低并发症的发生率，明显提高患者术后的生活质量，而如果选择外科手术，尤其是低位直肠病变，无疑对患者术后的生活质量造成严重影响[11]。因此，对于结直肠血管瘤患者，应根据患者的症状、普通肠镜、超声肠镜及CT、磁共振等表现综合判断，选择相关合适的治疗方案。