癌症患者经济毒性的研究进展

董 奥，张智月，王晓梅，冉 明，李 岩，张国琴

（1. 石河子大学医学院护理系，新疆 石河子 832000；2. 内蒙古医科大学护理学院，内蒙古 呼和浩特 010000）

目前，癌症已成为全球第二大公共卫生问题，也是导致人类死亡的第二大原因[1]。据统计，中国每年的癌症医疗支出超过800 亿人民币。预计到2030 年，全球癌症成本将达到47 万亿美元。癌症不仅给政府和社会带来了超负荷的成本，而且还造成了个人的经济损失[2]。国家癌症中心于2012－2014年开展的城市癌症早诊早治项目显示，在被调查的14 594 例癌症患者中有77.6%认为疾病治疗给其带来了沉重的经济负担[3]。近年来，随着新型治疗技术的发展和抗癌药物的应用，癌症患者的生存期显著延长，但也带来了高额的医疗成本。癌症治疗造成的经济负担及其对患者的影响等被定义为经济毒性。与医学毒性相似，经济方面的毒性也会影响患者的生活体验、治疗依从性等，进而影响其生活质量和治疗效果[4]。本文从经济毒性的概念、评估工具及影响因素、干预措施等方面进行综述，旨在为进一步开展癌症经济毒性的相关研究提供参考。

1 经济毒性的概念

经济毒性（financial toxicity，FT）一词最早出现在2012 年Bullock 等[5]针对癌症患者对护理成本沟通态度的研究中。Bullock 等建议将癌症治疗的成本讨论概念化为经济毒性。2013 年，Zafar 等[6]进一步阐述了经济毒性的概念。随着治疗手段的增加和新型抗癌药物的应用，癌症患者的死亡率有了明显降低，但医疗费用却迅速上升，并对患者生活产生了一定影响。这种影响与癌症化疗产生的药物毒性相似，也会降低患者的生活质量，影响后续的治疗和护理。因此，亟须一个新的术语来描述癌症相关经济负担对患者治疗、生存所造成的影响，就此提出了经济毒性的概念。目前，相关领域对于癌症治疗的经济影响仍缺乏足够重视，未能将其与药物毒性等同看待。

2 癌症患者经济毒性现状

相关研究表明，多数癌症患者均体验到疾病治疗带来的经济毒性。Mejri 等[7]的一项对180 例突尼斯癌症患者的调查显示，有80.4%的患经历了经济毒性。许可等[8]对222 例肺癌患者的调查显示，76.6%的患者报告了经济毒性。景静凤[9]对166 例乳腺癌患者的调查结果显示，50%的患者存在经济毒性。有学者在东南亚国家联盟地区开展的一项前瞻性纵向研究[10]显示，9 513 例初步被诊断为癌症的成年患者，在诊断1年后，其中48%的患者认为经历了经济毒性。Gordon等[11]通过对25 篇经济毒性相关研究的荟萃分析表明，不同测量方式得到的癌症患者经济毒性也不尽相同。如使用货币测量，28%～48%的患者具有经济毒性；如使用主观及客观问题进行测量，则有16%～73%的患者具有经济毒性。现有数据表明，经济毒性由客观的经济负担和主观的经济困扰两方面共同构成。客观的经济负担是因癌症治疗产生的直接费用，从疾病诊断开始产生，并会随着时间的推移而增加。且这种经济负担是相对于癌症患者家庭的收入和资产而言的。随着癌症相关支出的增加和财富的减少，主观上的经济困扰随之而来。客观的经济负担反映的是癌症治疗、护理的结果，主观的经济困扰反映的则是癌症患者因客观经济负担而产生的负面情绪、不适体验和心理压力[12]。

3 经济毒性的测评工具

目前经济毒性的测量方式主要包括3 种：货币测量、客观问题集测量和主观问题集测量。3 种测量方式分别衡量经济毒性的不同方面。货币测量用于量化客观经济负担，客观问题测量用于了解患者对经济负担的应对方式，而主观测量则用于评估经济负担带来的痛苦水平及实际影响。

3.1 货币测量即患者自付医疗费用占家庭收入的百分比。Davidoff等[13]认为，在癌症诊断期间和随后的1 年中，患者的医疗支出占其家庭收入的比重大于20%，即可判断为存在经济毒性。

3.2 客观问题集测量即关于减轻经济负担的切实解决方案。梅奥医学中心Khera[14]提倡根据常见不良反应事件标准（common terminology criteria for adverse events, CTCAE）来编制评估经济毒性的相关量表，并将经济毒性分为轻度（1 级）、中度（2 级）、严重（3 级）和危及生命（4 级）4个等级，详见表1。

表1 梅奥医学中心癌症经济毒性分级标准

3.3 主观问题集测量即患者感知经济负担与心理影响的问题集。主观问题集分为经济毒性特异性量表与包含经济毒性相关条目的量表。常见的经济毒性特异性量表包括以下7 种，包含经济毒性相关条目的主要评估量表见表2。

表2 含经济毒性相关条目的主要量表

3.3.1 社会经济幸福感量表（Socioeconomic Well-Be⁃ing Scale，SWBS）该量表由美国学者Head 等[15]于2008 年基于科尔曼的社会阶级理论研制而成，用于测量经济状况对癌症患者生活质量的影响。SWBS 共17个条目，包含物质资本（8 个条目）和社会资本（9 个条目）2 个子量表，采用Likert 5 级评分法，总分0～68 分。该量表具有较好的信效度，常与生活质量量表联合使用。目前，SWBS只有英文版，应用较为局限。

3.3.2 乳腺癌患者财务调查清单（Breast Cancer Fi⁃nances Survey，BCFS）该表改编自Given 等[16]于1994 年发表的评估工具，共42 个条目，包括与癌症相关的经济负担、经济困难和自付医疗费用3 个方面。其中，与癌症相关的经济负担主要涉及工作状况（包括生产力、工作质量和数量）；经济困难涉及患者及配偶/伴侣收入的变化、需要找第2 份工作、出售财产或借钱，因经济导致的改变生活方式等。BCFS是最早针对癌症患者经济状况的评估工具之一，量表条目较多，主要用于乳腺癌患者，目前只有英文版，且无确切的信效度报告。

3.3.3 患者报告结局的经济毒性综合评分量表（Com⁃prehensive Scores for Financial Toxicity Based on the Patient-Reported Outcome Measures，COSTPROM）该表由芝加哥大学学者Souza 等[17]于2015年编制，是目前应用最广泛的经济毒性评估量表。我国学者于慧会等[18]2017 年将其进行了汉化。汉化版COST-PROM 仍包含原量表的11 个条目，分为积极财富状况（4个条目）和负面心理社会反应（7个条目）2个维度，涉及客观问题、主观问题以及与工作相关的问题。量表采用Likert 5 级评分法，总分0～44 分，得分越低表明经济毒性越严重[19]。汉化版COST-PORM 内容效度为0.820，Cronbach’s α系数为0.889。

3.3.4 经济毒性指数调查问卷（Financial Index of Toxicity Questionnaire，FITQ）该问卷由加拿大学者Hueniken 等[20]于2020 年编制，共9 个条目，包含经济压力（3 个条目）、财务紧张（4 个条目）和生产力损失（2 个条目）3 个维度。条目1、2、4、5、6 采用Likert 4 级评分法，条目3 采用Likert 5 级评分法，条目7～9 为“是”或“否”两分类选项。FITQ总分0～100分，得分越高表明患者经济毒性越严重。Hueniken 在430 例头颈癌患者中验证该量表的Cronbach’s α 系数为0.773，重测信度为0.700。目前，FITQ尚无中文版。

3.3.5 经济毒性16 项问卷（Financial Toxicity 16 Questionnaire，FT16）该问卷由意大利学者Bordon⁃aro 等[21]于2020 年编制，共16 个条目。Bordonaro 将其应用于30 例肺癌和胰腺癌转移患者，得到该问卷的Cronbach’s α 系数为0.770。目前，对于FT16应用的报道较少，未见其确切的信效度报告及计分方法，其适用性有待验证。

3.3.6 抗击经济毒性的患者报告结果（Patient-Re⁃ported Outcome for Fighting Financial Toxicity，PROFFIT）该工具由意大利学者Riva 等[22]于2020年编制，是第一个用于测量公共医疗保健系统癌症患者经济毒性的评估工具，共16个条目，由7个经济毒性分数项目及9 个评估经济毒性的项目组成。经济毒性分数项目包括每月花费、经济来源、未来问题、医疗保健、休闲活动、必需品、工作能力；评估经济毒性的项目涉及交通（2 个条目）、医疗花费（4 个条目）和卫生人员的支持（3 个条目）3 个方面。Riva 在意大利10 个临床肿瘤中心184 例癌症患者中应用PROFFIT 得到的Cronbach’s α 系数为0.870，重测信度为0.810。目前PROFFIT只有意大利文和英文版本。相关研究者计划进行更大规模的研究来确认PROFFIT 的标准，需进一步关注其报道。

3.3.7 癌症患者社会毒性评估工具（Social Toxicity Assessment Tool for Patients with Cancer，STATC）该量表由沙特阿拉伯学者Jazieh 等[23]于2021 年研制，用于评估癌症对患者家庭成员及社交关系、社交活动的影响。STAT-C 由13 个项目组成，涉及社会关系（8个条目）、社会活动（2个条目）和经济影响（3个条目）3 个维度。STAT-C 采用Likert 5 级评分法，选项设置为“非常不同意、不同意、不知道、同意、非常同意”，分别计-2～2分，总分-26～24分。量表的内容效度为0.870，重测信度为0.660，各维度的Cronbach’s α 为0.770～0.810。目前STAT-C 只有阿拉伯语版，且应用较少，其有效性和适用性还需进一步验证。

4 癌症患者经济毒性的影响因素

4.1 患者疾病状况经济毒性与肿瘤部位、分期、治疗方式等密切相关。恶性肿瘤侵袭性强、病情发展快、易发生转移；中晚期癌症患者手术后常需要进行放疗及化疗，治疗周期长、方案较为复杂，经济毒性更为显著。2010 年全美健康调查（the National Health Inter⁃view Survey，NHIS）结果显示，1 556 例癌症患者中，存在复发、转移及接受化疗、放疗的患者存在经济负担的比例更高[24]。同时，使用新型治疗技术、抗癌药物也会在不同程度上增加经济毒性。Lauzier 等[25]对585 例前列腺癌患者的调查显示，使用特异性激素治疗的患者治疗成本更高。Giordano 等[26]对14 643 例乳腺癌化疗患者的研究显示，即使在疗效相似的方案中，治疗成本也大不相同：在接受蒽环和紫杉醇类药物治疗的患者中，不同辅助化疗方案费用相差近1.4 万美元；对于接受以曲妥珠单抗靶向治疗的患者来说，不同辅助治疗方案费用相差接近2 万美元。景静凤[9]对166 例乳腺癌患者的调查显示，更晚的癌症分期是经济毒性的最强预测因子。田梦媛等[27]对湖北省城乡居民抗肿瘤靶向药物的可负担性评价研究显示，部分抗肿瘤靶向药物即便是降价50%后再经医保报销，对相当一部分患者来说依然是灾难性的支出。

4.2 患者一般情况多项研究显示，患者的年龄、工作状况、收入、教育程度、居住地等都会影响经济毒性[28]。年轻患者由于储蓄较少，更容易成为经济毒性的易受累人群。Yabroff 等[29]对1 202 例成年癌症患者的研究显示，18～64 岁癌症患者的物质经济困难、心理经济困难比65 岁以上患者更常见。而失业既是经济毒性带来的副作用，也是患病和经济困难之间的重要介导因素。癌症治疗导致患者的工作能力受到不同程度影响，如日常活动受限、工作时长减少或不能工作等，可导致收入减少和潜在的失业，而失业则可能影响保险的可用性以及支付医疗和基本日常需求能力。Shankaran 等[30]对555 例结肠癌化疗患者的调查显示，患者因治疗每年丧失劳动的天数大于22.3 d，长期的低收入与高支出导致部分患者借债、无力支付医疗费用。Pearce 等[31]对荷兰2 931 例癌症患者的研究显示，就业是经济毒性最重要的社会经济预测因素；受教育程度高的患者经济毒性风险更小，应其有更多的就业机会，且往往会提早重返工作岗位。良好的经济基础是癌症治疗的保障，美国癌症协会一项全美代表性样本调查显示，新诊断的癌症患者每年平均医疗费用为16 910 美元，而非癌症患者每年的平均医疗费用则为3 303 美元[12]。此外，治疗后阶段可能会充斥着昂贵的后续检查、筛查，以及可能持续一生的昂贵药物。Kim⁃man 等[10]的一项针对4 584 例癌症患者的队列研究发现，较低的经济收入与更高的死亡记录、治疗中断及财务灾难有关。Ripamonti[32]和Baili 等[33]的研究显示，癌症的治疗和护理多在癌症中心进行，距离治疗中心较远的患者因需要通勤或搬家接受治疗，因此经济毒性水平更高。许可等[8]对222例肺癌患者的调查显示，较高年龄、退休、事业单位工作、购买商业保险、家庭储蓄较充足的患者经济毒性水平更低。尹航等[34]基于2013 年第五次国家卫生服务调查的研究显示，经济收入低、住院天数长的癌症患者经济风险较高。

4.3 医疗保险因素缺乏医疗保险及具有不同类型医疗保险均有可能受到经济冲击。Bernard 等[35]对美国医疗支出小组调查的癌症患者负担分析显示，私人非团体保险、缺乏保险覆盖的癌症患者经济毒性风险更大。我国的社会基本医疗政策主要包括城镇职工医疗医保、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（简称“新农合”），参保的主体、筹资途径和比例也各不相同，保障服务范围各异，覆盖的病种、补偿的医疗服务目录和药品目录相差较大，补偿也不尽相同。胡广宇等[36]研究显示，对于肿瘤患者均次住院费用，城镇职工医疗保险自付医疗费用比例最低，其次是城镇居民医疗保险，新农合自付费用相对较高。员浩雅等[37]一项对4 种癌症长期治疗费用的研究显示，不同医保类型对长期治疗费用有显著影响，城镇职工医疗保险保障能力较强，新农合的保障水平较低。

5 降低癌症患者经济毒性的干预措施

5.1 政策支持美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）于2007 年成立了癌症护理成本工作组。2013 年该小组更名为癌症护理价值工作组，其任务包括引导医师讨论与推荐治疗相关成本的重要性，授权患者提出与其治疗选择的预期成本相关的问题，确定癌症护理成本上升的驱动因素，并最终制定政策立场，帮助患者以最低的成本更平等地获得最高质量的护理。ASCO 通过强调临床获益（功效）、毒性（安全性）、治疗成本（效率）3 个关键要素来定义癌症护理的价值，提倡以患者为中心、安全、有效、及时、高效、公平的医疗服务[38]。欧洲肿瘤内科学会（Eu⁃ropean Society for Medical Oncology，ESMO）于2015 年研发了临床受益量表（Magnitude of Clinical Benefit Scale，ESMO-MCBS），用来评估新型治疗方案的临床获益程度，旨在帮助促进肿瘤医师与患者就临床益处和成本进行共同决策[39]。我国通过不断完善医疗保险制度和加快构建多层次医疗保障体系来应对医疗保障财务风险。2015 年国家开始推广城乡大病医疗保险。2017 年人力资源社会保障部将36 个药品纳入了国家基本医疗保险中，其中包含了15 个肿瘤药品，解决了部分患者的迫切需求。2021 年国家医保药品目录内新增了17 种抗肿瘤药物，其中16 种均为创新药品，进一步扩大了肿瘤患者的医疗保障范围[40]。

5.2 医患沟通医务工作者在提供高质量治疗及帮助患者减轻经济压力方面均发挥着重要作用。Irwin等[41]的一项研究显示，94%的受访者希望与医师讨论成本费用，但只有14%的受访者表示在实际的治疗过程中，医师与他们进行了成本讨论。ASCO 认为，肿瘤医师是患者评估治疗方案价值的最佳倡导者和指导资源，肿瘤医师应具备必要的知识和工具，帮助患者理解并平衡不同治疗方案的益处和潜在毒性，从而做出最终决定。

5.3 护理支持经济毒性是一个跨学科的问题，需要多方协作。从事临床工作的护士拥有丰富的经验和第一手资料，在解决与经济毒性相关的研究和实践差距方面发挥着至关重要的作用。临床护士可以通过参与临床研究和质量改进项目来改善癌症经济毒性相关问题，如评估、管理和促进患者对癌症和治疗相关症状的自我管理，探索经济毒性与疲劳、疼痛、睡眠、焦虑、抑郁等症状的关系。美国肿瘤护理协会认为肿瘤学护士扮演着导航员的角色（oncology nurse navigator，ONN）。ONN 是具有肿瘤学临床知识的专业注册护士，为患者、家属和护理人员提供个人援助，以帮助患者克服整个癌症治疗过程中的保健系统障碍。美国肿瘤护理协会于2017 年颁布的肿瘤学护士导航员核心能力中，确定了保险报销系统的基本知识及财务困难和支付方覆盖的工作知识是实现优质护理服务的关键[42]。随着肿瘤护士导航员角色在肿瘤护理领域定位的日益明确，导航员将有能力提供与财务相关的护理协调。从癌症患者的诊断、治疗、带病生存到最终的临终关怀，肿瘤护士导航员在评估和解决经济毒性方面可发挥重要作用。

5.4 提高居民健康素养患者在降低经济毒性方面也可以发挥作用。患者层面的干预措施主要侧重于提高其医疗保险和财务方面的知识，即费用相关的健康素养。Barcellos 等[43]的一项全国性研究显示，3 414 名被调查者中只有42%能够准确描述自付额，只有50%的人知晓“平价医疗法案”。王红漫等[44]的研究显示，2018 年北京市居民中，了解基本医疗保险政策的人数仅占调查总人数的36.5%，58.3%的居民不了解相关政策。由于费用相关的健康知识有限，很多投保患者在开始接受癌症治疗时往往对他们所面临的费用感到惊讶，很少有人知道去哪里寻求帮助。因此，干预措施应侧重于教育患者，使其了解医疗保险的基本知识，以及他们在治疗期间可能面临的潜在费用和可用的资源。

6 对未来研究的建议

6.1 改进评估工具目前的研究多对客观经济负担进行量化评估，而对经济负担所致患者痛苦水平的实际影响及应对方式等方面的研究较少。且后续研究还应对经济毒性相关测评工具做出改进，以增强科学性和严谨性。现有研究使用的测量工具大多未经大规模验证或可靠性检验，后续研究建议对癌症相关经济毒性进行标准化的测量，以使研究结果可以在不同样本间更具有可比性。同时，可从货币测量、客观问题集测量和主观问题集测量3 种测评类别中收集互补性措施，及增加经济毒性评估指导的全面性。目前常用的经济毒性测评工具（如COST）多采用横断面设计，而在确诊癌症或其他并发疾病之前，患者可能已经经存在经济困难，癌症的经历会使现有问题恶化。故建议在收集癌症诊断阶段数据时，应注意提高患者对基线财务状况的理解。

6.2 开展纵向研究癌症诊断后的经济毒性，可能即刻发生也可能延迟出现。不同国家、不同地域癌症患者的经济毒性状况也不尽相同，需要进一步的深入研究来确定经济毒性的干预时机、内容和目标。同时，还需发展经济毒性的概念和测评工具，并对不同患者进行更广泛的横向研究；并于癌症诊断、治疗、复查期间对患者家庭社会经济背景进行纵向测量和记录，加强对经济毒性高风险患者的关注，尽量减少因经济毒性导致的疗效差异。管理方面，应明确阐述多学科临床和支持团队成员的作用，建立标准化的管理模式，制订统一的临床路径，确保成本讨论是治疗计划的一部分。