医联体护士及患者对“互联网+护理服务”的认知及态度调查

益伟清，张翠红，黄慧佳，梁文艳，汪争环，徐 青

（1. 上海市第八人民医院，上海 200235；2. 上海市徐汇区龙华街道社区卫生服务中心，上海 200232）

“互联网+护理服务”主要是指医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术平台，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务[1]。我国已进入老龄化时代，且慢性疾病患者、失能及半失能人群占比巨大，对上门护理需求日益突显；而当前护理机构及护士人数尚存在较多不足，并不能完全满足群众的健康需求[2]。为推进“健康中国战略”的实施，提升医疗卫生现代化管理水平，优化资源配置、创新服务模式，满足人民日益增长的医疗卫生健康需求，国务院办公厅于2018年发布了《促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，提出发展“互联网+”医疗服务[3]。在医疗护理服务中融合推进“互联网+”的创新模式，能够盘活现有资源、共享有限的优质护理资源，充分促进信息流通，使护士的分配和工作更有效率；同时也可统筹发展医疗机构、社区和居家护理服务，增加护理服务供给，不断满足人民群众多样化、多层次的健康需求，尤其是在应对老龄化方面发挥重要作用[4-5]。上海市作为全国首批开展“互联网+护理服务”的试点城市之一，近年来为推动“互联网+护理服务”出台了一系列政策[6-8]。而护士和患者参与意愿对推动该项服务发展至关重要。本研究针对上海市第八人民医院及其辖区内的6 家医联体共建社区卫生服务中心的护士和患者进行调查，了解其对开展“互联网+护理服务”的意愿，以期为相关政策的进一步推进落实提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象2021 年4 月选取就职于上海市第八人民医院及其辖区内6 家社区卫生服务中心的护士及其间收治的住院患者作为调查对象。护士纳入标准：①具有护士执业资格证的注册护士；②从事临床护理工作1 年及以上。护士排除标准：①实习、进修护士及在非护理岗位工作的护士；②病假≥6 个月的护士。患者纳入标准：①年龄≥60 岁；②收治于我院及辖区内6 家社区卫生服务中心的住院患者；③意识清醒。患者排除标准：因疾病原因转院或死亡的病例。所有纳入对象均自愿参与本研究。研究符合《赫尔辛基宣言》要求。根据描述性研究样本量估算方法，样本量应为变量数的10倍[9]。由于本研究针对护士和患者的调查变量数分别为18 个和11 个，因此估算样本量分别为180 及110，且考虑20%的样本流失率，最终估算护士样本至少为216 名，患者样本量至少为132例，本次研究最终调查护士648名、患者143例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表包括护士一般资料调查表及患者一般资料调查表。均由研究者在文献回顾的基础上自行设计。护士一般资料调查内容包括所在医院等级、年龄、文化程度、职称等；患者一般资料调查内容包括性别、每月经济收入、就医付费方式、居住情况等。

1.2.1.2 护士对“互联网+护理服务”的认知和意愿问卷由研究者自行编制，共14 个条目，包括是否参加过“互联网+护理服务”、对“互联网+护理服务”的认知、参加“互联网+护理服务”的意愿等内容，每个条目均设置2～4 个选项，由被调查者自行选择。此次调查显示，问卷的Cronbach’s α系数为0.96。

1.2.1.3 患者对“互联网+护理服务”的态度和需求问卷由研究者自行编制，共7 个条目，包括对“互联网+护理服务”的了解情况、支持度，对护士资质、工作年限、服务费用的要求等，每个条目设置2～4 个选项。结果显示，问卷的Cronbach’s α系数为0.91。

1.2.2 资料收集方法调查前，由研究者对各医院的调查实施者进行培训，各自医院建立课题项目管理组，由社区总护士长担任组长，并对针对本医院患者、护士等建立微信群，进行问卷相关知识培训。调查时，使用统一的指导语向调查对象说明调查目的，征得其同意后，通过“问卷星”平台发放问卷。问卷设计时设定针对相同的IP地址或微信号仅限填写1次，且必须回答完所有问题方能提交问卷。问卷由各项目组长负责各自区域内调查人群发放。收回问卷800 份，其中有效的护士调查问卷648份，有效的患者调查问卷143份，有效回收率分别为98.9%和97.9%。

1.2.3 统计学方法将相关数据导出至Excel 2016 中，并采用SPSS 20.0 软件对数据资料进行统计分析。采用例数、构成比对计数资料进行统计描述。

2 结果

2.1 被调查护士及护士一般资料此次研究共调查护士648 名，包括二级医院394 名，占60.80%，社区卫生服务中心254 名，占39.20%。648 名被调查护士的年龄为20～55 岁。其中，硕士学历占0.15%，本科学历者37.96%，大专学历56.79%，中专学历5.09%。共调查患者143 例，包括二级医院患者65 例、社区卫生服务中心患者78 例，年龄60～79 岁。被调查护士一般资料详见表1，被调查患者一般资料详见表2。

表1 被调查护士一般资料 （N=648）

表2 被调查患者一般资料 （N=143）

2.2 护士对“互联网+护理服务”认知和意愿情况648名被调查护士中，有88.12%表示支持开展“互联网+护理服务”，85.34%的护士支持在医联体内开展“互联网+护理服务”。但曾参加过“互联网+护理服务”的护士仅有4.32%。96.14%护士选择上门服务的对象为本区域范围内的居家患者及出院患者。对于参与“互联网+护理服务”希望得到的奖励，78.40%的护士希望得到绩效方面的体现，16.20%的护士希望能在职称晋升方面得到奖励。92.9%的护士认为应由5年及以上工作经验的护士提供上门服务，96.91%的护士认为参与上门服务的护士应经过专科培训，且具有相关资质。具体护士对“互联网+护理服务”的认知和意愿情况详见表3。

表3 护士对“互联网+护理服务”的认知及态度（N=648）

续表

2.3 患者对“互联网+护理服务”的态度及需求情况被调查的143 例患者均表示支持“互联网+护理服务”的开展，且有相关需求；但仅有5.59%的患者表示非常了解该项服务；80.42%的患者认为应该由具有5年及以上工作经验的护士参与上门服务，86.01%的患者希望参与上门服务的护士经过专科培训且具有相关资质。82.52%的患者认为一次上门护理服务的价格小于200元较能接受。具体调查结果详见表4。

表4 患者对“互联网+护理服务”的态度及需求（N=143）

3 讨论

3.1 区域医联体“互联网+护理服务”开展情况我院地处上海市徐汇区，是上海市第六人民医院紧密医联体单位，在项目开展过程中起着指导作用。辖区内有6 家社区卫生服务中心作为医联体共建单位。我院牵头区域医联体内各社区卫生服务中心护理部开展区域“互联网+护理服务”，并利用微信公众号、区域全专平台等，对社区卫生服务中心护理人员进行线上会诊、指导、评估。对于部分伤口面积较大、护理风险较高的患者，由本院专科护理团队负责落实上门护理；经专科护士评估审核，护理风险较低的案例可安排社区专科护士上门服务。每个上门服务案例都建立上门服务工作日志，记录护理过程，必要时及时在微信群内进行反馈、探讨、沟通等。

3.2 被调查护士及患者对“互联网+护理服务”的认知和态度

3.2.1 态度较积极，认识待加强此次调查的648 名护士及143 例患者大多对开展“互联网+护理服务”表示支持。这也与相关研究结果一致[10-11]。且结果显示，有17.48%的患者对“互联网+护理服务”完全不了解，仅有4.32%的护士参加过“互联网+护理服务”。这也说明“互联网+护理服务”有待进一步宣传和推广。同时，表3显示，51.54%的护士可以接受为本区域范围内的居家患者提供上门护理服务，43.52%的护士愿意接受为本院出院患者提供上门护理服务。这可能与护士对相关患者群体的病情更加了解、对周边环境更加熟悉等有关。

3.2.2 关注上门护士的资质护士的工作经验和资质会直接影响上门护理服务的质量。结果显示，96.91%的护士及86.01%的患者均认为提供“互联网+护理服务”的护士应经过专科培训并取得相应资质。同时，40.74%的被调查护士认为“互联网+护理服务”应主要由社区护士开展，而有87.41%的患者希望能由二级及以上医院的护士提供上门护理服务。由于我国居家医疗服务起步较晚，加之诸多因素限制，社区护理发展不均衡，“互联网+护理服务”发展缓慢，护理服务质量也参差不齐，这些都增加了患者选择上门服务的顾虑[12]。目前，护士多利用自己的休息时间开展上门护理服务，在一定程度上会影响其参与积极性。而社区卫生服务中心与患者接触机会较多，护士工作强度和工作量均较二、三级医院相对更小，可能会有更多时间和精力完成上门服务。

3.2.3 护患双方对收费标准的期望存在一定差异目前，“互联网+护理服务”收费尚缺乏统一标准，多采用即时收费服务模式；费用包括基本上门费和服务费，价格浮动区间较大[13]。本次调查显示，64.97%的护士希望上门服务费用为200～300 元/次，而有82.52%的患者希望一次上门服务的价格在200 元以内。可见护患双方对于上门服务费用的期望存在较大差异。在费用结算方面，67.13%的护士希望第三方平台能按次结算费用。但目前“互联网+护理服务”主要由用户登录第三方平台下单，尚未纳入医保，费用支付以患者自费为主[14]。因此，对于经济条件一般的家庭，因顾及费用问题会较少选择上门服务。这也一定程度上制约了相关服务的开展。

3.2.4 部分护士存在顾虑护理操作风险及护士人身意外风险是“互联网+护理服务”实施过程中需考虑的关键问题[12]。表3 显示，护士对于提供上门护理服务比较担心的问题，按选择比例排序依次为：安全问题（79.63%）、技术问题（8.64%）、薪酬问题（6.64%）和交通问题（4.01%）。有35.65%的护士经历过患者要求提供上门护理服务，但其中有15.58%的护士表示不敢去。国外有研究指出，接受上门服务的患者中，有13%经历过1 次医疗安全不良事件，20%～33%经历过药物问题或药物不良反应[15]。上门医疗服务由于环境特殊、且相关判断及救治缺乏团队协作，因此具有一定的风险。国外有研究显示，提供上门医疗服务人员遭遇非肢体暴力的发生率为51.5%[16]。医护人员在自行前往患者住所的过程中，交通工具故障、恶劣天气、道路湿化等环境因素等都会对其安全产生影响[14]。

3.2.5 大多护士希望有直接获益表3显示，有94.60%的护士希望参与“互联网+护理服务”能与绩效及职称晋升奖励挂钩。管理者一方面可通过相关奖励提升护士参与的积极性，另一方面也需避免护士在经济利益驱动下对“互联网+护理服务”与日常医院护理工作精力分配不合理，带来安全隐患。有研究[17]建议，可通过互联网平台设置护士每月服务时间或服务次数的上线的方式规避相关问题。

3.3 深入开展“互联网+护理服务”的建议与思考

3.3.1 政策层面政府相关部门一方面需进一步制订和完善“互联网+护理”相关安全制度及法律法规，切实保障护士安全；另一方面还应兼顾服务者、患者、互联网平台等各方利益，结合大数据精准分析“互联网+护理服务”的成本与效益，并以此为基础确定服务价格与调整机制、建立居家护理患者分类系统，进而降低患者购买“互联网+护理服务”的消费成本。同时，还可积极探索“互联网+护理服务”与老年照护服务补助制度、基本医疗保险、长期护理保险、商业保险等对接方式，并利用“互联网+护理服务”平台、医院、社区等多场景加大对收费标准及补助政策的宣传力度，使真正有护理服务需求的社区居家患者能够知晓并享受到相关服务[12]。同时，也可设定不同程度的报销和收费比例对护理需求进行分流[18]。且针对重度功能障碍且经济困难者，可提供全额或部分补助，以保障老年人长期护理服务需求[19]。

3.3.2 医院层面医院应制订相应的安全管理制度与流程，包括安全组织架构、安全培训课程、护理个案风险评估、意外及危险事故防控演练等。同时，充分发挥医联体的作用，加强对社区医院的专科护理能力支撑，加强护士的专业理论及技能培训，组织护士学习护理质量标准，强化护理的安全意识和质量意识，推进“互联网+护理服务”的可持续发展[20]。我院护理部已组织45 名辖区内社区护士，完成了一期PICC 维护专项培训班，帮助社区护士提升专科护理能力。

3.3.3 第三方层面应充分发挥第三方平台的作用，为签约护士提供有效的安全保障措施。①规范流程、加强监督。加强医联体中上级医院对签约护士的技术指导和监管，对上门服务人员进行统一规范化培训；同时需要医师作为技术支持参与，综合能力评估合格的护士方可提供上门服务。上门服务时，护士需严格按照护理服务规范和技术操作规程进行操作，对各服务环节进行摄像或拍照记录等，以保证服务质量，减少因不规范护理产生的纠纷[21]。②优化硬件、智能管理。建议为上门护士配备具有摄像、拍照、定位、一键报警等功能的护理记录仪，护士上门服务期间可自行控制开启实时定位与录像，如遇位置长时间未更新、路线有异常等情况，设备终端可自动联通公安报警[17]。③购买保险、保障安全。平台可将患者支付的部分费用作为管理费为签约护士购买保险，一旦发生医疗纠纷，平台可介入协调善后。

4 小结

调查显示，区域医联体范围内的大多护士及患者对于“互联网+护理服务”的开展均持较积极态度。但目前我国“互联网+护理服务”尚处于探索试行阶段，存在相关制度不完善、护理收费不统一等诸多问题，需要政府、医院、社区各层面协作，医保、公安、第三方平台等多部门合作，共同推动此项工作的开展。今后也有待扩大样本范围和样本量，开展更深入研究，以持续关注“互联网+护理服务”开展中的相关问题。