单孔胸腔镜下肺癌根治术手术疗效及安全性评价

成 强 杨如松 刘政呈 曹 彬

解剖型肺叶切除术联合根治性淋巴结清扫是可手术治疗的肺癌最常见的外科手术方法[1]，传统治疗方法是通过开胸手术达到根治性肺叶切除的目的。近些年来，电视辅助胸腔镜手术（videoassisted thoracic surgery，VATS）作为更为美观、创伤性更小的微创手术方式，越来越被外科专家所推崇[2]。从开始的三孔技术发展为两孔（单操作孔），到目前单孔下完成肺叶切除+根治性淋巴结清扫，胸外科微创技术发展迅速。但是单孔胸腔镜下肺癌根治术，在手术疗效、安全性等围手术期结果方面，相关的高级别循证医学证据较少[3]。本研究通过回顾性研究本医院近三年行腔镜肺叶切除病例，与行单操作孔腔镜技术相对比，评价单孔VATS肺叶切除术在早期非小细胞肺癌中应用的优势。

1 资料与方法

1.1 纳入人群和基线资料 纳入2018年1月-2021年7月于本医院胸心外科行根治性肺叶切除的早期180例NSCLC患者。根据手术治疗方式，随机分组，分为单操作孔VATS肺叶切除手术（对照组）和单孔VATS肺叶切除（观察组）。其中对照组90例患者，男性48例，女性42例，平均年龄（45.23±8.23）岁，肿瘤大小（2.23±0.23）cm；观察组90例患者，男性47例，女性43例，平均年龄（44.78±7.89）岁，肿瘤大小（2.31±0.31）cm。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。这项研究已获南京大学医学院附属鼓楼医院医学研究伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：术前胸部CT或PET-CT检查提示肺癌，术后病理诊断为非小细胞肺癌；术前常规行头颅MR、ECT、胸腹部CT或PET-CT检查未发现有远处转移；肺功能、心电图及心脏彩超检查提示重要脏器能耐受手术；术前未行放化疗、免疫治疗等新辅助治疗。②排除标准：癌细胞出现远处转移，或侵犯周围重要脏器或重要组织血管，无法行根治手术治疗；既往有胸部术侧的外伤手术史或胸膜炎史；术中中转行开胸手术；术后出现肺栓塞、支气管胸膜瘘等严重并发症；术后病理提示良性病变；依从性差。

1.3 观察结果指标 术中出血量、术后引流量、淋巴结清扫数目（个）、手术时间、拔除胸管时间、术后出院时间；术后72 h肺功能指标（FVC、FEV1）；术后24 h、48 h、72 h疼痛评分（VAS评分）；术后并发症：肺部感染、持续肺漏气、肺不张、乳糜胸、皮下气肿、持续引流。持续漏气定义为术后胸管持续有气体逸出超过5 d[4]，持续引流定义为术后因肺漏气或胸腔大量积液胸管留置引流超过 7 d[5]。

1.4 手术步骤 单孔和单操作孔VATS组手术均为同一组手术医师完成手术。我们采用了标准化两孔入路完成肺癌根治手术（肺叶切除+根治性淋巴结清扫）：在腋中线第7肋间取2 cm切口作为观察孔，在腋前线第三或第四肋间取3～4 cm切口作为操作孔。单孔VATS组手术：在腋前线第四或第五肋间取3～4 cm切口做为观察孔和操作孔共用孔洞，放置切口保护套扩大切口，将30°硬质胸腔镜（Karl Storz＆Co.，德国）悬吊固定于操作孔最后方，避免影响器械操作。手术流程与单操作孔一致均为肺叶切除+根治性淋巴结清扫术。

1.5 统计学分析 所有数据通过SPSS 21.0统计学软件进行分析，计量资料以（Mean±SD）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后临床资料比较 两组患者术中胸腔出血量、术后胸腔引流量、清扫淋巴结数目和手术总时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者拔除胸管时间和术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后临床资料比较（±s）

表1 两组患者术后临床资料比较（±s）

组别 n 术中出血量(mL)术后引流量(mL)清扫淋巴结数目(个)手术时间(min)拔除胸管时间(d)术后住院时间(d)观察组 90 100.51±15.26 328.63±28.37 9.53±4.05 128.47±9.29 2.67±1.25 3.32±1.06对照组 90 110.49±15.26 337.58±29.42 10.02±4.23 131.53±9.35 3.49±1.19 4.26±1.18 t 0.235 0.101 0.353 0.211 2.236 2.587 P 0.772 0.939 0.624 0.843 0.029 0.023

2.2 两组患者术后VAS评分和手术前后肺功能指标比较 两组患者术后24 h、48 h、72 h的VAS评分和术后肺功能指标方面的差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS评分和手术前后肺功能指标比较

2.3 两组患者术后并发症比较 观察组患者术后肺部感染发生例数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症比较（例）

3 讨 论

肺癌是世界上病死率最高的癌症之一[6]。目前，化疗、放疗、靶向治疗等多种方法已经广泛应用于肺癌治疗，肺癌的5年生存率较前已明显提高。但是，即便如此，根治性手术切除仍然是肺癌的首选治疗方法。近年来，随着胸腔镜技术的发展、胸腔镜设备的创新和外科医生的经验积累，VATS肺癌根治手术已经成为临床工作中主要的手术方式，甚至是中央型肺癌VATS双袖肺叶切除术已有报道[7]。从传统的开放手术，到VATS三孔手术，到VATS单操作孔，再到单孔VATS手术，胸外科微创技术发展迅速，VATS单孔手术已经成为很多三级医院常规的手术方式[8]。既往研究提示，单孔胸腔镜肺叶切除和三孔胸腔镜比较，有明显的优势[9]，但单孔和两孔腔镜肺叶切除的比较文献有限。

本研究数据显示，单孔VATS手术患者在术中出血量、术后引流量、术中淋巴结清扫个数、手术时间方面并没有多于两孔手术的患者（P＞0.05），提示我们单孔VATS手术的手术操作效果不劣于两孔手术。且术后疼痛明显减轻，切口减少，对胸壁肌肉和壁层胸膜的损伤减少，对肋间神经的损伤亦减轻，说明单孔手术能够有效降低患者术后疼痛[10]。单孔VATS在术后72 h肺功能指标FVC和FEV1也较单操作孔VATS组有明显改善（P＜0.05）。分析原因考虑是术后疼痛减轻，能够更好地使用呼吸肌，尤其是胸部的呼吸肌进行呼吸，可有效改善肺功能。单孔组患者术后肺部感染发生率下降，并且术后疼痛减轻，患者能够有效地排痰，保证呼吸道的通畅，避免痰液阻塞气道继发感染[11]。同时单孔操作多采用单向式操作，在术中避免过多翻动和牵拉肺组织，有效减少对肺组织的侵袭，降低手术操作引起的肺部损伤，该原因与陈聪等[12]研究内容相一致。术后患者疼痛减轻，有助于早期下床活动，早期下床活动可促进肺组织的有效复张，有助于呼吸功能的恢复，而且可以将胸腔积液通过胸管挤出，可提前拔除胸管。有研究指出胸管的早期拔除有助于肺癌患者的快速康复，缩短术后住院时间[13]。

综上所述，与单操作孔VATS肺癌根治术患者相比，单孔VATS的患者术后并发症更少，术后疼痛轻、肺功能恢复快、出院时间早，是临床值得推荐的手术方式。但本研究为单中心研究，寄希望于以后多中心研究以佐证。