不同麻醉方法对行全膝关节置换术术后下肢深静脉血栓形成的影响

肖 旭 李光才 段玉屏 国小青 甘 奇

类风湿关节炎属于免疫病的一种，在临床中较为常见，其主要特征为关节肿胀增生疼痛，关节僵直畸形、功能障碍和全身免疫功能紊乱，致残率高，随着病情的进展，将诱发膝关节畸形，严重影响患者的身心健康。对于类风湿关节炎合并膝关节畸形患者，临床主要以全膝关节置换术进行治疗。下肢深静脉血栓作为关节置换术的常见并发症，对其进行积极预防，是提升手术效果、改善患者预后的重点[1]。有研究指出，麻醉方式的选择，与术后下肢深静脉血栓的发生存在密切联系[2]。本次研究就此展开探讨，以连续硬膜外麻醉、静-吸复合全麻为讨论重点，纳入类风湿关节炎伴关节畸形手术患者60例进行分组对照分析，具体情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年4月-2021年7月本医院收治的60例类风湿关节炎伴关节畸形行全膝关节置换术治疗患者按照麻醉方式分为两组。观察组（连续硬膜外麻醉）30例患者，男性17例，女性13例，年龄18～72岁，平均年龄（48.42±12.36）岁，病程区间6个月～15年，平均病程（5.45± 2.36）年。对照组（静-吸复合全麻）30例患者，男性16例，女性14例，年龄18～68岁，平均年龄（48.35±11.86）岁，病程6个月～15年，平均病程（5.50±2.32）年。两组患者基础资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 ①入选标准，患者符合类风湿性关节炎的诊断标准，并经过影像学检查确诊且需要进行手术治疗，ASA评分为Ⅰ～Ⅱ级，自愿参与本次研究。②排除标准：肝肾功能不全，血液系统疾病、妊娠期及哺乳期。

1.3 方法 术前，均告知患者保持12 h禁食，待患者进入手术室后继续全程对其生命体征指标进行监测，并且通过麻醉深度监测仪对患者麻醉深度进行测定。麻醉前，对患者动脉压进行持续监测，面罩吸氧5 min，快速麻醉诱导插管，在此基础上采用两种麻醉方案。①连续硬膜外麻醉（观察组）方案：穿刺置管位置为L 2～3间隙，以头侧偏向，深度3 cm，取丁卡因（0.25%，国药准字H10970217）+利多卡因（15 mL，国药准字H11022295）注入，手术中，需要结合患者麻醉平面需求，适当调整剂量。②静-吸复合全麻（对照组）方案：取咪达唑仑（0.2 mg/kg，国药准字H20143222）+异丙酚（1.5 mg/kg，国药准字H20010368）+芬太尼（3 ug/kg，国药准字H20054172）+维 库 溴 铵（0.1 mg/kg国 药 准 字H19991172）实行静脉麻醉诱导，后实行气管插管，术中以维库溴铵+氧化亚氮+异氟醚进行麻醉维持。

1.4 观察指标 ①观察下肢深静脉血栓发生情况：由研究小组成员在患者术后对其进行跟踪随访，记录其下肢深静脉血栓发生情况[3]。②观察麻醉指标：分别于麻醉前、麻醉后，以平均动脉压（MAP）、心率指标（HR）作为参考，对患者指标值进行记录。

1.5 统计学分析 本研究数据分析由SPSS 20.00统计学软件完成，其中计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者下肢深静脉血栓发生情况比较 观察组患者术后下肢深静脉血栓发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者下肢深静脉血栓发生情况比较 例(%)

2.2 两组患者麻醉指标比较 麻醉后，观察组患者平均动脉压指标高于对照组，其心率指标低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者麻醉指标比较（±s）

表2 两组患者麻醉指标比较（±s）

组别 n MAP（mmHg） HR（次/min）麻醉前 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后30 min观察组 30105.84±15.42 99.74±10.89 80.82±8.45 81.44±9.52对照组 30105.13±15.69 93.39±9.55 81.01±8.3586.75±10.01 t 0.1767 2.4012 0.0876 2.1053 P 0.8603 0.0196 0.9305 0.0396

2.3 两组患者麻醉不良反应发生率比较 观察组患者的麻醉不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的麻醉不良反应发生率比较 例(%)

3 讨 论

临床研究指出，下肢深静脉血栓的形成与机体缺乏运动、静脉回流受阻及麻醉方式的选择存在密切联系[4]，对于类风湿关节炎伴关节畸形患者而言，经膝关节置换术能够有效地纠正患者的关节功能，促进患者康复。但是为预防术后下肢深静脉血栓的发生，麻醉方式的选择十分重要[5]。

以往，临床普遍使用的全身麻醉仅针对大脑皮层、边缘系统以及下丘脑的透射系统进行抑制，无法对手术区域的伤害性刺激传导进行抑制，因此对疼痛的抑制作用不强，对患者存在呼吸、心率方面的影响，而且会降低患者的下肢血流速度，进而诱发下肢深静脉血栓[6]。而连续硬膜外麻醉能够通过持续微量泵注入给药，帮助患者在术中维持有效麻醉血药浓度，保证神经阻滞的完善。本研究结果中，观察组患者的下肢深静脉血栓发生率低于对照组（P＜0.05）。麻醉后，观察组患者平均动脉压指标高于对照组，观察组患者心率指标低于对照组（P＜0.05）。分析原因在于通过连续硬膜外麻醉微量泵注入给药，避免大剂量集中给药造成的麻醉效果波动较大以及反复给药对患者血流动力学/内分泌造成的影响，最大程度地降低对患者凝血功能的影响，从而预防术后下肢深静脉血栓的形成。此外，由于连续硬膜外麻醉利用了小剂量布比卡因轻比重的优势，利用其上浮特性，提升其麻醉平面固定时间，并且借助单侧连续硬膜外麻醉其阻滞显效更快，麻醉平面更方便控制，通过腰椎穿刺，避免了患者患肢受压产生疼痛，并且在麻醉结束后无需患者配合更换体位即可开始手术，避免了患者改变体位引起的血压变化，将患侧调整向上，充分阻滞单侧膝关节脊神经根，起到了更加完善的麻醉效果，持续时间更长，充分满足手术需求[7-8]。

综上所述，针对类风湿关节炎伴关节畸形行全膝关节置换术患者，连续硬膜外麻醉相较于全身麻醉，减少了对患者凝血功能的影响，在预防术后下肢深静脉血栓形成上具有一定成效，可行性价值高。