品管圈活动对提高COPD病人舒利迭吸入规范率的效果

洪涵涵，蔡聆静，徐文清，蔡爱旎，尚彦君，王 蓓

上海长征医院，上海 200003

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以进行性、不完全可逆性气流受限为特征的慢性炎症性呼吸系统疾病，因其发病率和病死率高、社会经济负担重，已成为重要的社会公共卫生问题[1]。目前，COPD虽不能根治，但属于可行为干预的慢性气道炎症性疾病[2]。因此，COPD稳定期的治疗尤为重要，吸入疗法已经成为治疗COPD的常用治疗方法。COPD稳定期吸入沙美特罗替卡松能改善肺功能、延缓肺功能下降速度、延缓病情，是一种安全、简便、有效的治疗方法[3]。目前,临床上常用的药物吸入装置在操作上均具有一定复杂性，因此，能否有效地掌握药物传递方式和吸入技术是实现稳定期COPD治疗目标的关键[4]。品管圈活动是由工作性质相近或同一部门的人员自发组成的团体，针对所选定的问题，确定质量改善主题，圈员在自我启发、相互启发下，通过团队力量，采用各种质量控制手法，全员参与、对自己的工作现场不断进行维持与改善的活动[5⁃6]。为了提高COPD病人舒利迭吸入规范率，我科创立“肺同寻常圈”，于2020年11月—2021年6月将品管圈活动应用于提高COPD病人舒利迭吸入规范率中，取得较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 组建品管圈小组 2020年11月我科创建“肺同寻常圈”活动小组，成员包括圈长（科护士长）1名、辅导员（科主任、总护士长）各1名、圈员9名（3名为医生、6名为护士）。品管圈小组成员中，副主任医师2名、主治医师1名、副主任护师2名、主管护师3名、护师1名、护士2名。圈长负责制定计划、追踪评价，辅导员主要负责指导推进，3名医生负责技术支持，其他圈员依据自身特长进行分工。每月召开圈小组会议2次，集中全体圈员汇报活动进展情况，并就活动中各项进程进行评价打分。

1.2 主题选定 品管圈小组通过头脑风暴法提出了5个主题，从上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个方面对每个主题进行讨论、评价、投票，最后根据分值确定本期品管圈活动主题为“提高COPD病人舒利迭吸入规范率”。舒利迭吸入技术的评估分为以下7步依次进行[7]。①准备：检查计数器；②填装：填装吸入装置以备使用；③呼气：远离吸嘴、尽可能充分呼气；④吸嘴：将吸嘴含入口中并用嘴唇严密包裹；⑤吸气：应快速用力吸气(2～3 s内)；⑥屏气：将吸入装置从嘴边移开，屏住呼吸5～10 s，然后缓慢呼气；⑦关闭和漱口：关闭吸入装置，用清水漱口，漱到咽喉。吸入时，7步完全符合即评定为规范。

1.3 现况调查 2020年11月，开始实施现况调查。采用5W2H法制作查检表，由圈成员调查我科COPD病人舒利迭吸入不规范的原因和分布规律，共调查舒利迭总吸入812例次，规范吸入455例次，舒利迭吸入规范率为56.03%。其中导致不规范吸入的原因中，护士对舒利迭专业知识不了解119例、病人依从性差98例、病人不了解舒利迭相关知识77例、病人自身健康状况较差35例、舒利迭装置操作较复杂14例、护士对病人用药前评估不到位7例、舒利迭宣教方式单一7例。根据80/20原则，护士对舒利迭的专业知识不了解、病人依从性差、病人不了解舒利迭相关知识在所有原因中占比82.35%，故此3项为改善重点。

1.3.1 目标设定 目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力=56.03%+43.97%×82.35%×70%≈81.38%。

1.3.2 要因分析及真因验证 圈成员通过头脑风暴法，从人员、材料、方法、环境4个方面制作鱼骨图，对护士对舒利迭专业知识不了解、病人依从性差、病人不了解舒利迭相关知识这3项真因分别进行解析，分析得出原因共60项。见图1～图3。全体圈员按照极重要=5分、重要=3分、不重要=1分对每项原因进行重要性评分，运用80/20法则最终确定要因14项,包括护士专业知识不扎实、护士指导欠规范、医护人员缺乏培训、督导力度不够；病人自我管理能力不强、病人易忘记服药、病人对舒利迭的治疗效果缺乏信心、护士宣教方式方法欠规范、吸入技术的随访制度不完善；科室宣教方式单一、宣教时机不合理、缺乏针对性宣教、护士宣教力度不强、缺乏规范性培训。再次运用80/20法则进行真因验证并确定8项真因，包括护士专业不扎实、护士指导欠规范；病人自我管理能力不强、病人易忘记服药、病人对舒利迭的治疗效果缺乏信心；科室宣教方式单一、宣教时机不合理、缺乏针对性宣教。

图1 护士舒利迭专业知识不了解分析鱼骨图

图2 病人依从性差分析鱼骨图

图3 病人不了解舒利迭相关知识分析鱼骨图

1.4 对策拟定及实施 全体圈员就8项真因展开讨论并制订三大对策群，共8项对策。由圈长主持，9名圈员就每个对策依据可行性、经济性、效益性等按照优(5分)、可(3分)、差(1分)进行打分，每项对策总分为135分，按照80/20法则108分以上为可施行对策。整合后，8项对策如下。

1.4.1 规范培训模式，修订培训考核制度 现况调查时发现，科室培训考核制度欠缺，缺少对护士舒利迭相关专业知识的培训，导致护士专业不扎实。完善分层培训制度，根据责任主体制定岗位职责和岗位目标，使每项护理工作都有章可循、有据可依[8]。基于此，科室依据最新指南和专家共识，制定相关制度，及时更新舒利迭相关护理常规。同时修订考核制度，将理论和操作均纳入科室常规考核，进行月考核。

1.4.2 利用多种培训形式，提高护士舒利迭相关专业知识 现况调查时发现，科室培训形式单一，多为传统口头授课培训，培训效果较差。因此，科室根据《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识》制作宣教视频，每月业务学习时进行视频培训，针对低年资（≤2年）护士，根据其工作表现不定期进行加强培训。第二，每周五早交班，进行操作演练，护士长进行督查纠错，并组织复盘学习。第三，每月开展1次翻转课堂，护士由被动培训变为主动思考，主动查找文献和资料，增强学习效果。

1.4.3 制作“COPD病人舒利迭吸入日志”，指导病人填写 现况调查时发现，COPD病人老龄化严重，病人自我管理能力不强。因此，科室制作“COPD病人舒利迭吸入日志”，指导病人将吸入日期、剩余药量、药物更换时间、药物购买记录、吸入步骤、用药不良反应等内容进行记录，便于护士和病人进行复核。

1.4.4 使用机器人“小度”，督导病人规范吸入 现况调查时发现，老年病人记忆力差、年轻病人工作繁忙，易忘记服药。因此，科室利用机器人“小度”，为病人设置服药提醒，服药时播放舒利迭操作视频，以此减少病人漏服、错服。

1.4.5 创建订阅号，及时分享推送用药相关知识 现况调查时发现，病人对舒利迭的治疗效果缺乏信心，对药物的认知水平较差。临床常用的宣教方式为口头宣教，但随着时代的进步，微信进入广大人民的生活，微信公众号作为一种良好的宣传手段[9]，广泛应用于护理工作。因此，科室创建“长征肺常健康”订阅号，定期发布用药相关知识，指导COPD病人关注使用，加强病人对药物的认知能力，增加病人的治疗信心。

1.4.6 丰富宣教方式，形成可视化、多样化的科室宣教模式 现况调查时发现，科室宣教方式以口头宣教为主，宣教方式单一，宣教效果较差。健康教育需要通过信息传播来实现目标，在传播媒介中文字资料是常用的宣教媒介之一，文字资料和现代化的音像资料可以强化护理对象接受口头教育的效果，便于对教育内容的巩固、理解和保存[10]。因此，科室积极探索多种宣教方式：科室对使用舒利迭的病人，进行“医护患”小组式宣教，护士进行操作指导，医生加强病人对药理知识的认识；大量印发由圈成员制作的舒利迭宣教折页，以图文并茂的形式呈现舒利迭的吸入流程；在病区走廊电视显示屏上滚动播放舒利迭宣教视频，并组织病人进行观看，护士从旁讲解；科室定期举办COPD科普讲座，由科主任牵头，邀请科室教授、副教授进行授课。

1.4.7 落实“5个时刻法”，选择合适时机，注重环节管理 现况调查时发现，护士宣教时未进行充分评估，宣教时机选择不合理，造成宣教效果较差。用药“5个时刻”是世界卫生组织（WHO）启动的病人可参与用药安全管理的工具，以提高慢性病病人治疗的认知、用药依从性及复诊率，同时也为医护人员提供药物知识宣教的工具和方法，提高宣教效果[11]。对此，制定对策包括：在宣教过程中，护士要落实“用药5个时刻”，在认识药物、检查药物、使用药物、加用药物、停用药物期间分阶段、有针对性地进行宣教，提高宣教效果。

1.4.8 按需宣教，实现宣教“私人订制”化 现况调查时发现，病人因年龄、文化程度、身体状况、家庭情况等对宣教需求不一致，而护士工作时大多进行无差别宣教，导致宣教效果较差。目前，常规护理以疾病本身为重心，护士较少关注病人的具体需求与心理需求，难以根据病人的实际需求对护理措施进行适当调整[12]。对此，应用弗莱明的视觉(visual，V)、听觉(aural，A)、写读型(read/write，R)、动觉型(kinesthetic，K)VARK问卷对病人学习风格进行评估，建立基于VARK学习风格的病人培训模型，对于不同学习风格的病人提供不同的媒体资源，在培训过程中向病人提出指导性的学习策略[13]。根据病人填写的问卷答案，统计答案，数量最多的即为优势媒体偏好。针对视觉型病人，科室利用电视、微信等多种形式播放；针对听觉型病人，将舒利迭吸入流程以MP3形式发送给病人；针对写读型病人，科室制作宣教折页、宣传栏，订阅号每周推送宣教文章。

1.5 评价方法 ①舒利迭吸入规范率。舒利迭吸入规范率＝（同一时期内COPD病人舒利迭吸入规范例次/同一时期内COPD病人舒利迭吸入总例次）×100%。②舒利迭吸入不良反应发生率。舒利迭吸入不良反应发生率＝（同一时期内COPD病人舒利迭吸入不良反应发生例次/同一时期内COPD病人舒利迭吸入不良反应发生总例次）×100%。③肺功能。由固定的专业人员、肺功能仪在我院门诊对COPD病人进行肺功能检查，测定病人的第1秒钟用力肺活量占预计值百分比(FEV 1%)。④呼吸困难。采用改良英国医学研究委员会（Modified Medical Research Council，mMRC）呼吸困难评分标准评估病人呼吸困难的程度，该问卷采用0～4级评分，0分表示只有在剧烈活动时感到呼吸困难，4分表示因为明显的呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时也感到气促。⑤生活质量。采用COPD评估测试（COPD Assessment Test,CAT）共有8个项目，包括6项主观表达指标和两项耐受力评价指标。COPD稳定期病人根据疾病对自身的影响情况，分数越高表明疾病越重。⑥6 min步行试验（6MWT）。在门诊一条人少、平直的走廊里做好标记，要求COPD病人尽可能快地行走，测定6 min的步行距离。

1.6 统计学方法 所得数据使用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，定量资料采用配对t检验，定性资料行χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果 通过品管圈活动，COPD病人舒利迭吸入规范率达到目标值。品管圈活动后，COPD病人舒利迭吸入规范率明显提高，由56.03%提高至86.89%，见表1。品管圈活动后，COPD病人舒利迭吸入后不良反应发生率显著下降，由38.79%降至11.21%，见表2。品管圈活动后，病人肺功能明显改善，呼吸困难症状明显减轻。见表3。品管圈活动后，病人CAT量表评分显著下降，表示病人生活质量明显改善。活动后COPD病人6MWT较活动前提升，表示病人活动耐量得到改善（P<0.05），见表4。

表1 活动前后舒利迭吸入规范率比较

表2 活动前后舒利迭吸入不良反应发生率比较

表3 活动前后COPD病人肺功能、呼吸困难指数比较（±s）

表3 活动前后COPD病人肺功能、呼吸困难指数比较（±s）

例数116 116时间活动前活动后t值P FEV 1（%）42.82±9.14 66.29±6.38-246.553<0.001 mMRC（分）1.47±0.61 3.59±0.49-1 039.543<0.001

表4 活动前后COPD病人生活质量、活动耐量比较（±s）

表4 活动前后COPD病人生活质量、活动耐量比较（±s）

例数116 116时间活动前活动后t值P CAT（分）19.78±7.02 7.66±5.01 116.203<0.001 6MWT（m）347.03±83.99 570.09±90.56-246.072<0.001

2.2 无形成果 品管圈活动后，圈员的责任心、团队精神、沟通能力、责任荣誉、解决问题的能力、组织协调的能力、品管手法都有不同程度的提高，其中圈员的责任心、团队精神、品管手法能力显著提升，见表5。

表5 活动前后圈员能力变化 单位：分

3 讨论

3.1 品管圈活动可提高COPD病人舒利迭吸入规范率 品管圈活动是一种现代化质量管理模式，具有普遍性、科学性、目的性、标准性、激励性等特点，同时可调动圈成员的创造性思维，提高服务质量[14]。此次品管圈活动，COPD病人舒利迭吸入规范率由活动前的56.03%上升至活动后的86.89%，达到设定目标值。

3.2 品管圈活动实现了舒利迭吸入操作的标准化 科学、合理的护理制度可以对护理人员的日常护理工作起到有效的约束和规范，并提高护理质量[15]。通过品管圈活动，实现了舒利迭吸入操作的标准化，科室建立了标准的操作流程图和培训考核标准，专人负责护士的培训和考核，为管理者提供了质量控制标准，实现了标准化，提高了护理质量[16]。

3.3 品管圈活动提高了圈员的个人能力、团队凝聚力 有研究显示，开展品管圈活动后，圈员在个人素质修养、沟通协调能力、自信心、团队合作能力、品管圈方法掌握程度、积极性及解决问题的能力等方面均较活动前有不同程度的提高[17]。在整个品管圈活动中，圈成员积极查阅资料、阅读文献、学习品管圈的方法，发表自己意见，相互沟通、交流，一边发现问题，一边分析、解决问题，充当着管理者和实施者的角色[18]，使护士的角色内涵更加丰富，主动参与管理，激励更多的人参与到品管圈活动中[19]。在整个品管圈活动过程中，圈员们深入病房、科学取证、层层分析、充分沟通，使护士的角色内涵更加丰富，提高了圈员的工作积极性，为以后的护理工作和科研积累了经验。

4 小结

通过开展品管圈活动，不仅提高了COPD病人舒利迭吸入规范率，降低了COPD病人舒利迭吸入不良反应发生率，还实现了科室舒利迭吸入操作的标准化，也提高了圈员的个人能力、团队凝聚力。