新型冠状病毒肺炎流行期间N95口罩引起的压力性损伤和疼痛情况调查

田 俊，苑黎娜，张三妹，皇甫辉

1.首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050；2.山西医科大学第一医院

在新型冠状病毒肺炎（COVID⁃19）流行期间，一些卫生工作者摘下N 95口罩后留着不少红印或创面的面部照片时常出现在世界各地的媒体上，这些照片因彰显了医务工作者在抗击COVID⁃19的疫情中为公共卫生做出了巨大的贡献而受到人们的称赞。然而，这些因N95口罩使用造成的皮肤损伤属于医疗设备相关压力损伤（medical device related pressure injuries）[1]，需要引起足够的重视并像预防压疮一样需要采取一定的预防保护措施。N95口罩相关皮肤损伤是医疗设备相关压力损伤中的一种特殊情形，其特殊性在于：为了起到防护作用，防止通过空气传播的病原体入侵，N95口罩的压力是必须的；医务工作者比病人使用N95口罩的时间更长，频率更高，更容易受到相关损害；COVID⁃19流行的持续时间目前仍不可预知，疫情防控常态化使越来越多的医务工作者甚至普通人群都将长期面临着这种损伤。有些学者已经关注到了N95面罩相关的压力损伤和疼痛[2⁃5]。然而，关于皮肤损伤等级、局部疼痛和头痛的严重程度、使用保护装置的比例和保护效果等方面的研究有限。在实践中，医务工作者通常会尝试减轻损害的各种方法，如使用各种敷贴等，就像他们为病人预防压疮时所做的那样。但使用这些材料的安全性尚未得到证实，这可能会导致因错误使用而感染病毒，到目前为止，N 95口罩相关问题尚未得到制造商和医疗机构的充分重视。为了了解疫情期间N95口罩使用时引起的相关问题，本研究在一线医务工作中者进行了问卷调查，以促使COVID⁃19流行期间与个人防护设备相关的损伤能够引起更多的关注并得以改善。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年6月25日—2020年7月17日，对某医院发热门诊、耳鼻喉科门诊和另一医院耳鼻喉科的一线医生和护士进行在线问卷调查。一线医生和护士排除标准：没有佩戴N 95口罩，工作期间没有暴露于COVID⁃19的风险。

1.2 调查工具 采用问卷调查形式。问卷内容包括人口学资料、佩戴N95口罩的时间、皮肤损伤的部位和分级、疼痛的类型和严重程度、敷料的使用情况和保护效果、口罩气密性测试相关的问题以及对现行N95口罩设计的满意度。

1.3 观察指标 ①主要观察指标为自报皮肤压力损伤程度，损伤根据2016年美国压疮咨询委员会分级系统中压疮的定义和分级进行评估和报告[6]。1级:完整的皮肤，局部有压之不褪色的红斑；2级：皮肤丧失部分层次，真皮暴露，创面粉色或红色，潮湿，或出现完整或破裂的充满血清的水疱；3级:全层皮肤脱落，溃疡和卷曲伤口边缘可见脂肪或肉芽组织；4级：全层皮肤和组织缺失，溃疡处筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨外露或可触及；5级:不稳定的全层压迫性损伤，即全层皮肤和组织缺失并且出现焦痂而结构不清；深部组织压迫性损伤（DTPI）：完整或不完整的皮肤，局部区域持续出现压之不褪色的深红色、褐色、紫色变色，或表皮分离，颜色变深或形成血疱。②次要评价指标为压力和皮肤损伤引起的疼痛，分为局部疼痛和头痛。采用视觉模拟疼痛评分（Visual Analogue Pain Severity Scale,VAPSS）评估疼痛的严重程度，从0分（无疼痛）到10分（最严重疼痛）疼痛程度逐渐增加[7⁃8]。

1.4 统计学方法 所有统计分析均使用SPSS 25.0软件进行。人口统计学特征和主要调查结果分布情况采用描述性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共发放194份问卷，收回161份，应答率为83.0%，其中14份被调查者因只使用外科口罩被排除，最终147名一线医务人员纳入研究，年龄（37.6±10.2）岁。其中122人（83.0%）出现了压力性皮肤损伤。一线医务人员人口统计学资料和N95口罩使用相关情况见表1。

表1 一线医务工作者人口统计学资料和N95口罩使用相关情况

局部疼痛和头痛VAS评分分别为（3.5±1.8）分和（3.2±1.8）分，各得分分布见表2。53.7%的医务人员每次佩戴N95口罩2～4 h，66.7%的医务人员每天佩戴N95口罩超过6 h（见表3）。皮肤损伤的发生率随着每次佩戴N 95口罩的持续时间呈上升趋势（见表4）（χ2=6.387，P=0.094；因<2 h和2～4 h人数偏少未纳入统计）。不同佩戴时间的医务人员皮肤损伤发生率差异无统计学意义（χ2=1.664，P=0.797）。N95口罩佩戴时间较长的医务人员与时间较短的相比，局部疼痛或头痛的风险没有明显增加（分别为χ2=3.67，P=0.30；χ2=1.62，P=0.65）。

表2 一线医务工作者N95口罩引起的局部疼痛和头痛VAS得分分布（n=147） 单位：%

表3 一线医务工作者N95口罩每次佩戴时间分布（n=147）

表4 一线医务工作者皮肤损害、局部疼痛和头痛发生率（n=147） 单位：%

在39个N95口罩下使用不同敷料的医务人员中，46.2%（18/39）的使用者认为这些敷料对缓解皮肤损伤有作用，缓解了56.4%的局部疼痛和43.6%的头痛。同时，只有4名医务人员认为这些敷料非常有用。在安全性方面，89.7%的医务人员进行了重复性贴合性测试，以确保使用敷料后不影响气密性。尽管83名（56.5%）医务人员使用了可以调节固定带张力的口罩，77个（52.4%）被调查者认为无法在N95口罩的密闭性和舒适度之间找到平衡。总体上，147名医务工作者中有76人（51.7%）对目前医用防护口罩的设计不满意，50人（34.0%）对使用N95口罩带来的皮肤损害及疼痛等产生了恐惧心理。

3 讨论

N 95口罩在COVID⁃19抗疫中扮演着不可或缺的角色，可以保护医护人员免于接触空气中的病毒。作为一种压力性的医疗防护装置，佩戴N95口罩导致的医源性压力损伤受到的关注比较少。本研究设计了佩戴N95口罩相关问题的问卷并在一线医务工作中进行调查，结果显示，佩戴N95口罩引起的皮肤损害和疼痛比较普遍。佩戴的时间越长，皮肤损伤的发生率越高，但疼痛的发生率却没有增加。将敷料置于鼻梁处有助于防止面部皮肤受损。超过一半的医务工作者认为，目前N95口罩的设计需要进一步改进。这些数据表明，改进N95口罩的设计或使用专门的N 95皮肤损伤防护材料，将有助于在不降低N 95防护效果的同时，减轻使用时引起的压力相关伤害。

从2003年严重急性呼吸综合征（SARS）流行到COVID⁃19开始流行，N95口罩大量使用导致N95口罩相关的问题开始引起人们的注意。Lim等[9]发现，在高危区域工作的79名医护人员中，有37.3%报告了与面罩相关的头痛，持续使用N95面罩超过4 h与头痛的发生有关。Lan等[3]于2020年1月—2月在中国湖北省进行了一项调查，报告在一线医务工作者中，强化的感染预防措施导致的皮肤损伤的总体发生率为97.0%（526/542），鼻梁是最常见的区域（83.1%）。佩戴某些医疗设备超过6 h的医务人员比佩戴时间小于6 h的医务人员有更高的皮肤损伤风险。Singh等[10]报告了包括医生、护士和辅助医疗人员在内的43名医务工作者，51.92%出现了由个人防护装备引起的各种面部皮肤损害，62.79%出现了头痛，20.93%的受试者因此影响了正常的工作。Lee[2,5]也描述了COVID⁃19流行期间的这一普遍现象。

本研究结果显示，佩戴N95口罩造成至少1个部位皮肤损伤的总体患病率为83.0%，发生部位从多到少依次是鼻梁、耳部、鼻周围、面部其他区域。此外，大多数皮肤压力性损伤的分级为1级和2级。轻度到中度的局部疼痛和头痛也比较常见。所有这些数据表明，N95相关的皮肤损伤以及随后的局部疼痛和头痛比较常见，并且由于持续使用而恶化。部分被调查者认为这些问题在身体伤害的基础上带来心理问题，这些问题可能影响到他们在抗击COVID⁃19中的正常工作。

敷料的使用可能是影响N95口罩皮肤损伤发生率的因素之一。本研究中大多数医务人员报告了其有效性。而Singh等[10]认为当口罩佩戴时间延长时，这些保护装置可能失效。这些皮肤损害防护装置的效果可能受到以下因素影响：首先，长期连续使用可能会减弱保护效果；其次，不同类型的敷料可能提供不同的保护作用；第三，无论是否使用敷料，在紧张度和舒适度之间找到适当的平衡是有挑战性的。本研究的结果是合理的，因为敷料对压力性损伤保护的效果已经在其他压力性损伤（如压疮）的防护中得到验证，需要更多的研究探讨如何在N 95口罩使用过程中充分发挥其防护作用。需要注意的是，使用敷料存在一定的风险，可能导致口罩和面部之间的密封性减弱。因此到目前为止，N95口罩的制造商警告不要在口罩下使用任何材料。英国国家卫生局也建议尽可能避免使用敷料。尽管本研究中的一些工作者使用敷料后在进入危险区域之前进行了重复的贴合性测试，其可靠性和安全性还需要进一步严格评估。笔者认为，相比于很容易地提出反对使用的意见，设计一种特殊的压力损伤防护装置，在既不影响口罩的密闭性，又能在一定程度上提高佩戴的舒适性，并对其性能进行测试的前提下，对正在进行的疫情防控至关重要。一些制造商在N95口罩内设计了一条海绵，但海绵所起的作用及安全性并不令人满意。在本研究中，超过一半的医务工作者提出了改进现有N95口罩的要求。重视一线人员的安全与健康，在COVID⁃19全球大流行期间，具有重要的意义。

本研究有一些局限性。首先，参与者人数相对较少，没有成熟的问卷做参考。其次，皮肤损伤的分级由被调查者自己进行评估，可能在一定程度上影响到了分级的准确性。此外，问卷没有排除是否戴护目镜可能会对耳部损伤产生的影响。

4 小结

N95口罩引起的压力性损伤和疼痛在医务人员中常见且较严重，可能威胁到正确使用N95口罩的依从性和安全性。尽管一些医务人员已经尝试使用不同的敷料来改善这种状况，N95口罩相关问题的解决仍需要更多的努力和研究。