多囊卵巢综合征不孕病人治疗依从性现状及影响因素分析

马亚楠，刘瑞云，姬燕慧，赵校含，车思瑜

1.山西医科大学，山西 030001；2.山西省儿童医院（山西省妇幼保健院）

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育龄期女性常见的全身性代谢性疾病[1]，是导致女性排卵障碍性不孕的主要原因[2]，已成为威胁人类生殖健康的主要疾病之一。相关统计显示，其全球范围内患病率高达15%[3]，且呈现逐年增加的趋势，且我国患病率增长幅度位居世界前列[4]。目前，生活方式调整和生活方式改善被各国指南推荐为PCOS不孕病人的一线治疗方式[5⁃6]，能够缓解症状，优化病人体重管理，以达到提高病人生育力的目的。生活方式调整是通过多种干预方法促进病人生理、心理状态恢复，主要包括饮食调整、运动锻炼以及行为管理[7]。其中，运动锻炼是病人进行体重管理最为核心的内容[8]。但是，全球范围内病人对于生活方式调整改善的完成情况并不理想，存在中断治疗和治疗不依从的情况。我国一项研究表明，仅有34.2%的PCOS不孕病人治疗依从性较好[9]。伊朗一项研究显示，超过50%的PCOS病人未按照治疗要求进行药物治疗[10]。鉴于此，本研究采用问卷调研的方式，调查PCOS不孕病人治疗依从性状况，系统挖掘其治疗依从性的影响因素，从而为针对性制定提高病人治疗依从性的干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽取2021年5月—8月于山西省某三级甲等医院生殖中心就诊的PCOS不孕病人为研究对象。纳入标准：①符合世界卫生组织（WHO）不孕症临床诊断标准，即婚后同居、有规律正常性生活、未避孕1年而未妊娠者；②符合《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》提出的诊断标准，月经稀发或闭经或不规则子宫出血，另外符合下列2项中的1项，即高雄激素临床表现或高雄激素血症，超声检查示卵巢多囊样改变（PCOM），并排除其他可能引起高雄激素的疾病和排卵异常的疾病；③病人无认知行为障碍。排除标准：病人伴有其他不孕因素（输卵管因素、宫腔因素、盆腔因素、男方因素）；同时患有其他内分泌疾病的病人；资料填写不完整的病人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 病人一般资料调查表 由研究者自行编制病人一般资料调查表，包括人口社会学资料、疾病相关资料以及相关环境资料等。人口社会学资料包括年龄、文化程度等；疾病相关资料包括体质指数（BMI）、病程、辅助生殖技术治疗等；环境资料包括病友影响、家人督促等。

1.2.1.2 Morisky服药依从性量表（Morisky Medica⁃tion Adherence Scale,MMAS⁃8） 该量表被广泛应用于慢性病病人依从性调查。量表由Morisky在相关问卷的基础上纳入影响依从性的周围环境因素编制，包括8个条目。其中条目1～条目7为二分类，条目5为反向计分，“是”计0分，“否”计1分；条目8答案为从不、偶尔、有时、经常、所有时间，分别计1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0分，量表总分8分，表示依从性好；6分或7分表示依从性中等，<6分表示依从性差。崔淑节等[11]在其研究中指出中文版Morisky服药依从性量表Cronbach'sα系数为0.736,重测信度为0.944。

1.2.1.3 家庭关怀度指数测评表（Family APGAR Index,APGAR）该测评表包括适应度、合作度、成长度、情感度、亲密度5个条目，分别代表家庭成员解决问题的能力、共同承担责任的程度、相互支持自我实现的程度、相爱的程度以及共享时间、空间的程度。每个条目包含3个选项，“经常这样”计2分，“有时这样”计1分，“几乎很少”计0分，总分为10分。判定标准为：7～10分表示家庭功能良好，4～6分表示家庭功能中度障碍，0～3分提示家庭功能严重障碍。目前，已广泛应用于各类疾病病人的家庭功能状况调查，曾光等[12]测得该量表各维度Kappa值为0.55～0.91。

1.2.1.4 多囊卵巢综合征生活方式自评量表 该量表从躯体症状、生活习惯、社会功能等方面对病人生活方式进行评估。量表由王萍等[13]设计编制，量表Cronbach'sα系数为0.626～0.826,重测信度为0.709～0.822，包括饮食节律、运动意识、饮食内容、体质认识、生活节奏5个维度，共19个条目。采用Likert 5级计分法，非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意分别计1～5分，饮食节律、饮食内容、体质认识、生活节奏等维度得分越低，运动意识维度得分越高，其生活方式越好。

1.2.1.5 焦虑自评量表（Self⁃Rating Anxiety Scale,SAS） 由W.K.Zung于1971年编制，是病人了解焦虑状态的自评工具，用于评定病人焦虑的主观感受程度。量表采用4级评分，共20个条目。其判断标准为：1分表示没有或很少时间有，2分表示有时有，3分表示大部分时间有，4分表示绝大部分或全部时间都有，其中15题用负性词陈述,按1～4分顺序评分。其余5题用正性词陈述,按4～1分顺序反向计分。将20个条目的得分相加并乘以1.25后取整数得到最终标准分，标准分分界值为50分，<50分为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分提示重度焦虑。田银娣等[14]研究显示，该量表Cronbach'sα系数为0.777。

1.2.2 资料收集方法 采用问卷调查的方法。所有问卷在取得研究对象的同意并签署知情同意书后由调查对象自行填写，如有疑问，由研究者亲自解答。问卷填写结束后立即回收并进行检查，如有错漏请调查对象当场补填，再次核对后收回。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 26.0软件建立数据库进行统计分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M(P25,P75)]表示，单因素分析采用Kruskal⁃Wallis秩和检验，相关分析采用Spearman相关分析，采用多元线性回归分析进行多因素分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共发放问卷217份，去除无效问卷，共回收有效问卷193份，有效回收率88.9%。本组PCOS不孕病人年龄22～49岁；77例（39.9%）病人为固定职业；75例（38.9%）文化程度为高中以下；167例（86.5%）为非独生子；124例（64.2%）婚龄为2～7年；75例（38.9%）个人月收入为2 000～4 000元。

2.2 PCOS不孕病人治疗依从性、家庭关怀度、焦虑和生活方式得分情况 经检验，参与本次调查的193例PCOS不孕病人治疗依从性得分呈正态分布。本组病人治疗依从性得分为（5.62±1.87）分；家庭关怀度得分为（7.78±2.36）分，各维度得分由高到低分别为亲密度（1.73±3.54）分、成长度（1.63±3.57）分、情感度（1.58±8.64）分、适 应 度（1.44±0.65）分 和 合 作 度（1.42±2.66）分；焦虑自评量表得分（45.51±8.92）分；生活方式自评量表得分（46.15±8.44）分，各维度得分分别为饮食节律（14.06±3.50）分、饮食内容（13.34±2.62）分、体质认识（9.88±2.67）分、生活节奏（8.90±2.49）分、运动意识（14.10±2.90）分。依从性分级情况及得分见表1。

表1 PCOS不孕病人治疗依从性分级及得分情况（n=193）

2.3 影响PCOS病人治疗依从性的单因素分析 经检验，不同分组下病人治疗依从性得分呈偏态分布。结果显示，不同BMI、婚龄、病程、文化程度、独生子女、病友影响、家人督促、正在进行辅助生殖技术治疗、疾病担心程度PCOS病人治疗依从性得分差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 PCOS不孕病人治疗依从性影响因素的单因素分析[M(P25,P75)，n=193] 单位：分

2.4 PCOS不孕病人家庭功能、焦虑、生活方式与治疗依从性的相关性分析 Spearman相关性分析结果显示，本组PCOS不孕病人治疗依从性得分与家庭支持度得分呈正相关（r=0.215,P<0.05）,与情感度呈正相关（r=0.210,P<0.05）；治疗依从性与焦虑自评量表得分呈负相关（r=-0.302，P<0.05）;治疗依从性与生活方式量表总分、饮食节律、生活节奏均呈负相关（r值 分 别 为-0.162,-0.243,-0.180，P<0.05）。见表3。

表3 PCOS病人家庭功能、焦虑、生活方式与治疗依从性相关性分析

2.5 影响PCOS病人治疗依从性的多因素分析 以MMAS⁃8总分为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量进行多重线性回归分析(α入=0.05，α出=0.10）。结果显示，焦虑自评量表得分、家庭关怀度、生活方式、文化程度、独生子女、家人督促、正在进行辅助生殖技术治疗是PCOS不孕病人治疗依从性的影响因素（P<0.05），可解释总变异的30.6%。见表4。

表4 PCOS不孕病人治疗依从性影响因素的多重线性回归分析

3 讨论

3.1 PCOS不孕病人治疗依从性有待提高 本次调查显示，纳入研究的193例病人中有49.7%的病人治疗依从性差，37.3%的病人治疗依从性中等，仅有12.9%的病人治疗依从性好，治疗依从性总均分<6分，病人治疗依从性处于低水平，治疗依从性现状不容乐观。此次研究结果治疗依从性好的病人比例低于李赛娇等[9]对PCOS病人的调研结果，可能与治疗依从性判断工具使用不一致以及地域差异有关。本次研究中有56.5%的病人认为她们对PCOS疾病相关知识完全不了解，一部分病人表示来源于网络的疾病信息较多，但是无法自行判断各类信息的正确性和适用性。除此之外，调查对象主要来源于1所山西省三级甲等医院，有近半数病人居住地为小县城和农村，一定程度上增加了病人就诊和复诊的时间成本和经济成本，加之经济收入的限制和疾病治疗过程的复杂性导致病人治疗依从性水平较低。提示医护人员应重视病人治疗依从性的提升，加强对PCOS病人治疗依从性的教育力度，制定针对性的干预措施，以优化病人的妊娠结局。

3.2 PCOS不孕病人治疗依从性的影响因素

3.2.1 焦虑 本次调查结果显示，病人焦虑程度越重的病人其治疗依从性越差。据文献报道，PCOS病人出现负性情绪的风险较常人增加30%[15]，全球病人中焦虑症的患病率高达41.9%[16]。同时，与其他原因导致不孕的病人相比，继发性PCOS不孕病人更容易出现焦虑、抑郁、强迫、人际敏感等心理障碍[17]，导致病人形成焦虑-治疗依从性不佳-治疗效果下降-治疗结局不佳的恶性循环[18]。病人频繁出现焦虑情绪并导致治疗依从性差的原因可能为：一方面，PCOS病人中肥胖和超重者占大多数，此次调查中有部分病人出现确诊后体重增加的状况，部分病人表示由于担心激素类药物治疗影响体重问题而擅自停药。此外，高雄激素水平造成的痤疮、多毛、脱发等形象问题也影响病人的心理状态；另一方面，受中国传统“传宗接代”生育理念的影响，女性因不孕会产生自卑、害怕被抛弃的想法，进而发展成焦虑、抑郁等心理障碍[19]，甚至出现躯体化反应。因此，护理人员应在病人就诊或复诊期间对病人的心理状态进行持续性评估，及时发现病人可能存在的心理问题，深入挖掘病人焦虑的内在原因，对于已经明显出现焦虑症状的病人请专业的心理治疗师共同拟定病人的治疗方案，最终达到提高病人治疗依从性的目标。

3.2.2 家庭功能 本次研究表明，病人家庭功能越好，其治疗依从性越好，这与张绪吉等[20]的研究结果一致。Patrick等[21]也在其研究中指出家庭功能和治疗依从性之间的相关性。家庭功能本质上是指家庭的系统性特征，是建立和维持家庭平衡的重要组成部分[22]，也是影响健康促进的因素之一，与病人生理、心理健康以及疾病预后有着密切的关联[23]。研究指出，与常人或单纯心理障碍人群相比，不孕病人家庭功能更容易受到影响[23]。在本次研究结果中，家庭关怀度问卷得分中亲密度得分最高，成长度次之，情感度较低，合作度得分最低，说明部分病人在面对治疗的困难和危机时，可能无法与家庭成员促成良好的沟通，不能共同寻求解决问题的方法。相反，家庭功能良好的病人，病人与家庭成员可以顺利沟通并得到充分的反馈，家庭成员对其关注度高，能够在日常生活中监督病人治疗并调整生活方式，帮助病人克服疾病和不孕带来的负性情绪，树立治疗的信心，提高治疗依从性。提示护理人员在病人的诊疗过程中不仅要关注病人和疾病本身，还要适当增加对病人家庭成员的关注以及家庭功能的评估，在日常诊疗过程中将家庭成员纳入病人治疗依从性的管理中，以发挥家庭成员的支持和监督作用。

3.2.3 生活方式 本次研究表明，生活方式影响PCOS不孕病人的治疗依从性。已有研究表明，健康的生活方式可提高病人治疗依从性，激励病人坚持规律的治疗过程[24]。部分病人受居住环境、职业压力和家庭环境等影响造成病人运动时间缺乏、作息不规律以及饮食结构混乱等不良生活方式[25]，导致病人治疗依从性下降。提示医护人员应根据病人实际情况制定个性化的生活方式干预措施，增加主动随访的次数，选择多元化的监督方式，如微信平台定期打卡、应用小程序对病人生活方式实行定期管理、发挥家庭成员的监督作用等，以增强病人生活方式调整改善的主动性，降低不健康生活方式对病人治疗依从性的负面影响。

3.2.4 文化程度 本次研究结果表明，文化程度是PCOS不孕病人治疗依从性的影响因素，这与李雅琪等[26]的研究结果相似。李雅琪等[26]认为文化程度在专科以上的病人对医护人员健康教育的内容接受理解更深刻。一方面，文化程度较低的病人可能无法理解医护人员对其提出的行为要求，可能导致病人随意中断治疗过程。此外，文化程度较低的病人缺乏疾病相关知识的获取途径，导致病人疾病重视程度降低，从而无法长期保持合理的用药、饮食以及运动。另一方面，文化程度较高的病人有较强的健康信息识别能力，对于网络传播的不合理疾病相关信息有较强的判断能力，其次文化程度高的病人其自我管理行为更好[27]，由此造成文化程度较高的病人治疗依从性更好。提示医护人员应加强对文化程度较低病人的关注，采用较为通俗易懂的健康教育方式向病人介绍PCOS导致不孕的相关机制以及治疗知识，强调进行长期规律治疗的重要性和不依从的危害，最终达到提高病人治疗依从性的目的。

3.2.5 其他因素 本次研究结果显示，非独生子女的病人治疗依从性优于独生子女，正在进行辅助生殖技术治疗的病人治疗依从性更好。PCOS不孕病人所得到的外部支持主要来源于家人和朋友，其次是医护人员和病友支持[10]。针对PCOS病人进行的一项调查表明，病人对医护人员的信任程度和熟悉程度与病人治疗依从性呈正比[25]，进行辅助生殖技术治疗的病人与医护人员的沟通频繁，能够获得更多专业的指导，对疾病和治疗的了解更为准确，不易受到来自外界不良信息的误导，所以遵医行为更好。同时，辅助生殖治疗费用较高，进行首次治疗之后能否成功受孕仍是未知数，存在需要多次治疗的可能性，受经济因素和自身因素影响，正在接受辅助生殖技术治疗的病人对自身重视度更高，治疗依从性的水平也随之提升。因此，为PCOS不孕病人提供充足的社会支持是提升其治疗依从性的有效措施，建议通过微信、短视频等线上平台增强病人同伴教育，加强医师、护士、病人之间的沟通，促进病人高效、规律地完成治疗进程。

4 小结

PCOS不孕病人治疗依从性整体状况并不乐观，病人焦虑程度、家庭关怀度、生活方式等与治疗依从性密切相关。提示医护人员重点关注病人的心理状态和家庭功能，通过采取针对性的护理干预促进病人进行生活方式的调整与改善，提升治疗依从性。但本研究为单中心调查，下一步将进行多中心研究，进一步探究影响PCOS不孕病人治疗依从性的因素。