超声造影引导对外周型肺肿块粗针穿刺活检并发症的影响

刘蕊　　金泽宏　　毕方平　　李卫群　　朱凌源

[摘要] 目的 探討外周型肺肿块穿刺活检患者行超声造影+超声引导诊断的效果。 方法 选取湖南省娄底市中心医院2019年2月～2021年4月收治的82例外周型肺肿块穿刺活检患者，根据随机数字表法分为对照组（常规超声引导，n=41）与观察组（超声造影引导，n=41），比较两组的诊断效果。 结果 观察组显示肿瘤坏死（60.98%）、穿刺路径上大血管（21.95%）、获得确切穿刺病例诊断的占比（97.56%）均高于对照组（21.95%、2.44%、85.37%）;观察组穿刺相关并发症率（7.32%）低于对照组（24.40%）;观察组检查发现，恶性33例，占80.49%;炎症6例，占14.63%;无法诊断2例，占4.88%;对照组恶性21例，占51.22%;炎症14例，占34.15%;无法诊断8例，占19.51%;两组病理结果比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 外周型肺肿块粗针穿刺活检患者行超声造影引导可减少穿刺相关并发症、准确鉴别良恶性，对尽早确诊疾病有积极作用，利于改善预后，值得推广。

[关键词] 超声造影;超声引导;外周型肺肿块;穿刺活检;并发症

[中图分类号] R445.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）16-0116-04

Effect of ultrasonic contrast + ultrasound guidance on complications in patients with peripheral pulmonary masses undergoing core needle biopsy

LIU Rui  JIN Zehong  BI Fangping  LI Weiqun  ZHU Lingyuan

Department of Ultrasound in the Inpatient Building， Loudi Central Hospital in Hunan Province，Loudi 417000，China

[Abstract] Objective To study the effect of ultrasonic contrast + ultrasound-guided diagnosis on patients with peripheral pulmonary masses （PPMs） undergoing needle biopsy. Methods Study data were collected from 82 patients with PPMs admitted to Loudi Central Hospital in Hunan Province for needle biopsy from February 2019 to April 2021. The 82 patients were divided into the control group（n=41，conventional ultrasound guidance） and the observation group （n=41，ultrasonic contrast + ultrasound guidance） according to the random number table method. The diagnostic effects of the two groups were comparatively analyzed. Results The proportions of tumor necrosis （60.98%）， large blood vessels on the puncture path （21.95%），and accurately diagnosed cases by needle biopsy （97.56%） in the observation group were higher than those in the control group （21.95%，2.44%，and 85.37%，respectively）.The incidence of puncture-related complications in the observation group （7.32%） was lower than that in the control group （24.40%）.It was found that there were 33 cases of malignant PPMs （accounting for 80.49%），6 cases of inflammation （accounting for 14.63%） and 2 undiagnosable cases（accounting for 4.88%） in the observation group， and 21 cases of malignant PPMs （accounting for 51.22%），14 cases of inflammation （accounting for 34.15%） and 8 undiagnosable cases （accounting for 19.51%） in the control group.There was a statistically significant difference between the two groups in pathological results （P<0.05）. Conclusion For patients with PPMs undergoing core needle biopsy， ultrasonic contrast + ultrasound guidance can reduce puncture-related complications， accurately identify benign and malignant PPMs， and is of positive effects on early diagnosis of the disease. Besides， this diagnosis method is conducive to improving prognosis， and therefore it is worthy of promotion.

[Key words] Ultrasonic contrast; Ultrasound guidance; Peripheral pulmonary masses; needle biopsy; Complications

现阶段较常见的呼吸内科疾病为肺部肿块，影像学上直径>3 cm肺内软组织，其中常见类型为外周型肺肿块，致病因素尚未明确，可能与辐射、吸烟、真菌感染、免疫功能低下及遗传等因素有关，具有患病率高、病程长及预后差等特征[1，2]。患病后患者有咳嗽、乏力、高热及咳血等症状，若疾病持续进展，则引起肺结核、肺脓肿等，甚至危及生命。因此如何尽早提供对症诊治措施、准确鉴别肺良恶性肿块成为临床所关注热点[3]。随着现代医疗事业发展，超声引导在临床被广泛应用，其用于外周型肺肿块穿刺活检具备操作简便、无放射性及实时引导等特征，效果显著，且联合超声造影可对肿瘤内部囊性坏死区域鉴别，将含有气肺组织避开，提高穿刺成功率、降低并发症风险[4，5]，鉴于此，本研究选取湖南省娄底市中心医院2019年2月～2021年4月收治的82例外周型肺肿块穿刺活检患者为研究对象，分析外周型肺肿块穿刺活检患者行联合诊断的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性研究，样本采集湖南省娄底市中心医院2019年2月～2021年4月收治的82例外周型肺肿块穿刺活检患者，观察组41例，男女比为21∶20，年龄60～75岁，平均（67.41±5.23）岁;肿块大小4～75 mm，平均（39.41±5.13）mm;穿刺次数1～5次，平均（2.84±0.62）次;BMI 19～26 kg/m2，平均（23.52±0.28）kg/m2;对照组41例，男女比为23∶18，年龄61～78岁，平均（67.58±5.36）岁;肿块大小3～74 mm，平均（39.52±5.24）mm;穿刺次数1～4次，平均（2.75±0.51）次;BMI 18～25 kg/m2，平均（23.32±0.17）kg/m2。两组患者的一般基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经笔者医院医学伦理委员会审批同意，所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：①经胸部CT检查、正电子发射断层-X线计算机断层组合系统检查确诊[6];②穿刺次数<5次，年龄60～80岁;③呈胸闷气短、呼吸困难及咳嗽、咳痰等症状表现;④有完整性资料。

排除标准：①伴凝血功能障碍者;②血小板计数低于5×109/L;③伴传染性疾病、重要脏器功能障碍;④抗拒穿刺活检者;⑤长期服用抗凝药者;⑥诊断禁忌证;⑦药物过敏史，且既往有荨麻疹、哮喘及冠心病等病史者;⑧精神病史或者患有精神病;⑨中途退出研究者。

穿刺活检禁忌证：①有严重出血倾向;②近期出现呼吸困难、剧烈咳嗽及严重咯血;③病灶超声显示不清晰者;④肋骨遮挡超声显示的病变;⑤缺乏合适进针入路。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备及穿刺前准备  本研究涉及仪器为超声诊断仪（百盛mylab Twice），凸阵探头，设定探头频率为1～5 MHz，设定中心频率为3.7 MHz，采用意大利Bracco公司生产的声诺维（SonoVue）超声对比剂，使用前联合氯化钠溶液使用。穿刺前准备：患者穿刺活检前，根据其教育背景，通俗易懂的阐述超声造影、穿刺目的、可能出现的风险、并发症及注意事项等，且穿刺前需检查患者血常规、凝血功能是否正常，指导其开展呼气、吸气及屏气等训练，为穿刺顺利提供可靠的保障。

1.2.2 对照组（常规超声引导）  引导时借助二维灰阶超声、CDFI进行，将肺肿块内囊性情况避开，以粗大血管作为穿刺过程，进针时徒手完成，结束穿刺活检。

1.2.3 观察组（超声造影引导）  ①超色造影（封三图3）：超声造影前，需观察肿块位置、大小、形態及内部血流，借助常规二维彩色多普勒超声进行，造影切面以穿刺平面为主，开启造影模式、调整为0.07～0.08指数，将双幅对比显示开启，同步显示二维超声，经患者外周周静脉、注入声诺维悬浊液1.5～2.0 ml，完成后用氯化钠冲洗，观察穿刺过程，若有粗大血管存在，明确肿块内对比剂灌注，还需观察肿块内部粗大血管走行情况，观察肿块内拟活检处是否有血管需重点。②外周型肺肿块穿刺活检借助超声引导进行（封三图4）：术中给予患者常规心电监护、吸氧，超声+平面内进针法进行穿刺活检，造影显示避开粗大血管，CDFI显示的血管位置以肿块内高增强或低增强处为主，尽量避开无增强区，取肺肿块组织2～4条进行诊断，术后进行患者意识状态观察，超声动态观察是否有胸腔内出血、气胸及咯血等情况，术后第2天，再次行超声观察。

1.2.4 穿刺标本病理  穿刺标本经常规HE染色处理，与免疫组化联合检查。穿刺满意：穿刺标本HE染色及免疫组织化学确诊;穿刺未满意：穿刺组织量不足，肌肉、纤维及肺泡较少，或坏死组织在穿刺物中。

1.3 观察指标

①诊断结果：记录两组显示肿瘤坏死、显示穿刺路径上大血管、获得确切穿刺病例诊断的例数。②穿刺相关并发症：胸腔出血、气胸及咯血的例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组诊断结果比较

与对照组比较，观察组显示肿瘤坏死、显示穿刺路径上大血管、获得确切穿刺病例诊断的占比更高（P<0.05）。见表1。

2.2 两组穿刺相关并发症比较

与对照组比较，观察组穿刺相关并发症率更低（P<0.05）。见表2。

2.3 两组病理结果比较

观察组检查发现，恶性33例，占比80.49%;炎症6例，占比14.63%;无法诊断2例，占比4.88%;对照组恶性21例，占比51.22%;炎症14例，占比34.15%;无法诊断8例，占19.51%;两组病理结果比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

研究表明，CT平扫、增强CT为鉴别肿块良恶性的常见方式，但很难鉴别慢性炎症病变、肺结核等，应用受限。随着医疗事业的发展，目前鉴别肿块良恶性以肺穿刺活检为主，若肺门部或支气管旁有肿块，则获得细胞或组织病理标本时，可借助支气管镜下吸针抽吸或CT引导下经皮穿刺肺肿块进行，明确肿块良恶性对尽早明确疾病有积极作用。

经调查研究发现，借助影像学手段难以对肺脏实性结节样病变的良恶性进行鉴别，如炎性假瘤、肺脓肿、结核球等，且对影像学上的典型肺癌患者，结合实际需明确病理类型、是否有基因突变等，提供穿刺活检肺脏肿块、对组织病理学获取可切实诊断病情，其中最常见方式为超声引导下外周型肺部肿块活检，应具有无辐射、经济实惠及实时引导等特征[7～9]。

有文献指出，目前常见方式为常规超声引导穿刺活检[10，11]。根据二维超声，利于活检针对皮肤、肋间肌肉、胸膜至外周肺肿块观察，CDFI对穿刺上的血管显示，其中动脉血管最常见，因此超声引导可直观显示穿刺过程，还能避开粗大血管，降低出血风险，充分发挥可移动性作用，在床旁操作开展[12～14]。经调查研究发现，目前获取病理组织的首选方式为超声引导外周肺肿块穿刺活检，其获取病理标本的成功率高达78%～96%。

超声造影可将微泡对比剂注入人体，背向散射增强，可显示病灶内微循环灌注，还能观察病灶内坏死、出血及囊性变区，通过观察高增强或者等增强区域，获得病理组织具可行性。超声造影鉴别肿块内活性组织，对肿块内坏死部分甄别，穿刺时避免坏死区域活检，使标本准确度提高[15，16]。因此借助超声造影引导可对肿块内部是否有增强坏死区域提供参考数据，对穿刺活检部位起到指导作用，切实调整穿刺针方向，使得穿刺取材成功率明显提高，可为治疗顺利提供重要的参考数据，最终达到改善预后的目的[17，18]。

本研究显示，①与对照组比较，观察组显示肿瘤坏死、显示穿刺路径上大血管、获得确切穿刺病例诊断的占比更高（P<0.05），说明超声造影引导可显示肿块情况、尽早明确穿刺病例情况，利于早期确诊疾病;②与对照组比较，观察组穿刺相关并发症发生率更低（P<0.05），说明超声造影引导穿刺可避免穿刺时并发症，超声对比剂能增强血管内背向散射，常规超声不可显示粗大血管，但血管超声造影可显示粗大血管，还能清晰显示血管时的血流外溢现象[19，20]。上述特征可指导穿刺时，尽量避开穿刺时的肋间动脉、胸廓内动脉等，还能避开肺肿块内部大血管，如支气管动脉，降低胸腔出血、咯血等并发症风险，分析患者发生气胸的原因为含气肺组织在穿刺针中，经脏层胸膜漏出肺泡气体，少量则无需处理，可自行吸收，但气胸易遮挡外周肺肿块，对再次穿刺视野造成影响，特别是直径<2 cm肿块更易遮挡。因此为有效避免发生气胸，术前需结合实际，合理制定穿刺方案[21，22];③与对照组比较，观察组恶性比例更高，炎症比例、无法诊断比例更低（P<0.05），说明本研究与李琪[23]研究相似，因此超声造影引导可准确鉴别诊断肺肿块的良恶性，为疾病治疗提供参考数据，具有实践价值。实际穿刺时需注意：为有效提高穿刺标本满意度，建议使用同轴活检针，首先将同轴针固定于肿块内，再沿套管将活检枪穿刺，维持同轴管小角度不动轻微偏移，以同轴鞘管进针，获得足量标本，提高穿刺有效率。

本研究提出超声造影引导用于外周型肺肿块穿刺活检中发现，确保穿刺取材成功的关键在于准确无误的超声引导定位，实际操作时需注意以下内容：①对于整个病变情况，首先利用凸阵探头对病变的大小、形态、回声、血流及毗邻脏器的关系进行仔细观察，待大致了解整个病灶情况后，更換为线阵探头再次评估病灶情况，待明确病变部位后，在体表对病灶穿刺点做好标记，选择最佳进针路线为成功穿刺病变区域的关键点，因胸部存在肋骨、肋间隙，注意实际穿刺时以线阵探头为主;②穿刺针建议尽量选择16G、18G较粗针，保证获得连续、完整的标本，确保最终的诊断结果与病理诊断要求相符合;③实际穿刺前，指导患者训练吸气、屏气及呼气等训练，保证在超声声像图上可清晰显示病灶，叮嘱患者屏气配合完成穿刺操作，避免因患者呼吸运动导致穿刺点发生改变，严重者穿刺点位置偏移现象严重，增加气胸或出血等并发症风险;④常规超声引导进行穿刺时，尽量选择病灶内彩色血流信号较多处作为穿刺区域，以回声偏实区域作为较理想的穿刺点，若病灶较大，尽量选择病灶边缘部位完成穿刺流程，分析原因为随着病灶不断增加、病灶更易发生滑丝情况，且一般情况下从病灶中央开始坏死;⑤实际操作时要求超声医师的操作经验较丰富，并有一定处理紧急应急事物的能力，操作前需提前将相应的抢救设施准备好，降低并发症风险，总结上述经验发现，借助超声造影引导具备准确率高、操作实时动态、无辐射及安全可靠等显著优势，但实际检查时仍有弊端，如患者肋骨、肩胛骨遮挡及肺气干扰导致病灶很难清晰显示，临床应用受限。本研究仍有不足：如研究对象多为老年群体、观察年限较短、所选病例数不足等，后期研究时需综合考虑上述不足，进一步开展研究，保证研究方案的真实性、可靠性，对疾病治疗可提供重要的参考数据，利于达到改善预后作用。

综上所述，外周型肺肿块穿刺活检患者行超声造影引导措施具有可靠性，其属于近年来发展起来的新型技术，具备实时动态、无辐射、操作简便、相对安全等显著优势，实际检查时可对肺部病变的血流灌注情况清晰显示，对病灶内的活性区域及坏死区域进行准确区分，且穿刺活检时可避免患者呼吸运动、轻微挪动体位导致穿刺点发生偏移，使穿刺活检成功率明显提高，清晰显示肿瘤坏死、穿刺路径上大血管，获得确切穿刺病例诊断，减少并发症发生，准确鉴别肿块良恶性，对后期制定治疗方案可提供参考依据，效果显著。

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（收稿日期：2021-11-04）