中西医结合多模式止痛方案改善肩关节镜术后肿胀、疼痛的有效性分析

祝建飞　　吕一　　李桂锦　　陈智能　　陈小刚　　成锋　　郭汝宝

[摘要] 目的 探討中西医结合多模式止痛方案改善肩关节镜术后肿胀、疼痛的有效性。方法  回顾性分析2016年7月～2019年6月浙江中医药大学附属第三医院收治的肩关节镜术后中重度疼痛病例66例，根据中医中药治疗情况分为观察组和对照组各33例。观察组是采用中西医结合多模式止痛方案治疗，对照组采用常规方法治疗。记录患者年龄、性别、体质量指数及手术侧别等资料，观察记录肩关节镜术后关节功能评分情况、测量术前及术后第1、2、14天疼痛视觉模拟评分（VAS）、肢体肿胀增量值及并发症情况，评价分析中西医结合多模式止痛方案改善肩关节镜术后肿胀、疼痛的疗效。结果  观察组治疗优良率为87.88%（29/33），高于对照组的66.67%（22/33），差异有统计学意义（P<0.05）;对照组患者术后第1、2、14天VAS疼痛评分数与肿胀增量值均明显高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  关节镜手术疗效确切，虽然属于微创操作，但术后疼痛仍然比较常见，中医药内治法及外治法能在一定程度上辅助改善关节镜术后疼痛，减轻肿胀，具有一定应用前景，值得进一步研究。

[关键词] 肩关节镜;术后疼痛;术后肿胀;中西医结合;多模式止痛

[中图分类号] R274          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）16-0132-04

Analysis on the effectiveness of multimodal analgesic regimen of integrated medicine in improving swelling and pain after shoulder arthroscopy

ZHU Jianfei   LYU Yi   LI Guijin   CHEN Zhineng   CHEN Xiaogang   CHENG Feng   GUO Rubao

Department of Orthopaedics and Traumatology， the Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310005， China

[Abstract] Objective To explore the effectiveness of multimodal analgesic regimen of integrated medicine in improving swelling and pain after shoulder arthroscopy. Methods A total of 66 patients with moderate to severe pain after shoulder arthroscopy in our hospital from July 2016 to June 2019 were analyzed retrospectively. The patients were divided into the observation group （n=33） and the control group （n=33） according to the treatment of traditional Chinese medicine. The observation group was treated with multimodal analgesic regimen of integrated medicine， and the control group was treated with conventional methods. Data on age， sex， body mass index （BMI）， and side of operation were recorded. The joint function score after shoulder arthroscopy， visual analog scale （VAS） of pain， limb swelling increment， and complications on the 1st， 2nd， and 14th day after operation were observed and recorded. The efficacy of multimodal analgesic regimen of integrated medicine in improving swelling and pain after shoulder arthroscopy was evaluated and analyzed. Results The treatment effect of the observation group was excellent in 18 cases， good in 11 cases， qualified in 2 cases， ineffective in 2 cases， and the excellent and good rate of treatment was 87.87% （29/33）. The treatment effect of the control group was excellent in 13 cases， good in 9 cases， qualified in 6 cases， ineffective in 5 cases， and the excellent and good rate of treatment was 66.66% （22/33）. The excellent and good rate of treatment in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the preoperative VAS pain score between the two groups （P>0.05）. The VAS pain scores in the control group were higher than those in the observation group at 1， 2， and 14 days after surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The swelling increment value of patients in the control group was significantly higher than that in the observation group on the first 1， 2， and 14 days after surgery. The difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion Arthroscopic surgery is effective. Although it is a minimally invasive operation， postoperative pain is still relatively common. Internal and external treatment of traditional Chinese medicine can help improve arthroscopic postoperative pain to a certain extent， reduce swelling， has a certain application prospect， and is worthy of further study.

[Key words] Shoulder arthroscopy; Postoperative pain; Postoperative swelling; Integrative medicine; Multimodal analgesia

关节镜手术是诊断和治疗肩膝部疾病的理想方法。关节镜手术虽然属于微创操作，但是围手术期往往伴有中重度疼痛，使患者对手术的期望值下降并影响术后关节功能的康复锻炼，尤其是肩关节镜术后往往伴随着急性肿胀疼痛，给患者带来痛苦及恐惧。部分患者往往在接受关节镜手术治疗后遗留术后疼痛，影响患者术后康复及手术的满意度，降低疗效。目前临床上关节镜围手术期的镇痛主要局限于神经阻滞以及术后镇痛泵的应用，其他的治疗很容易被忽视，尤其是中医药在肩关节镜围手术期消肿止痛的作用没有得到重视，相关的报道较少[1]。现总结肩关节镜术后中重度疼痛病例66例，分析中西医结合多模式止痛方案改善肩关节镜术后肿胀、疼痛的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年7月～2019年6月浙江中医药大学附属第三医院收治的66例行肩关节镜手术，术后连续两天疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）≥4分的中重度疼痛患者的临床资料，根据中医中药治疗情况分为观察组（n=33）和对照组（n=33）。纳入标准：①18岁以上患者;②患者诊断明确，并在浙江中医药大学附属第三医院行肩关节镜手术治疗的患者;③术后连续2 d VAS疼痛评分≥4分的中重度疼痛患者。排除标准：①合并有严重的心脑血管、肝脏、肾脏和造血系统等疾病者;②术前其他关节疼痛因素者;③类风湿性关节炎、关节内肿瘤、特异性关节等疾病者。两组患者的年龄、性别、体质量指数及手术侧别比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者全身麻醉下手术，术前常规先行臂丛神经阻滞。对照组采用常规术后常规抗炎、消肿、止痛、冷疗等治疗，观察组在常规治疗的基础上增加中医药内治法及外治法，即中西医结合多模式止痛方案，具体如下。

（1）中医辨证论治，临床上进行辨证论治。①术后关节沉重、疼痛游走不定、胀痛比较明显的患者，辨证风寒湿痹者，入院第2天以蠲痹汤加减内服，药用当归10 g、羌活10 g、羌黄6 g、赤芍10 g、黄芪12 g、防风6 g、甘草3 g、生姜5 g。活动不利为甚者加威灵仙12 g、伸筋草10 g、桑枝15 g。每日1剂，水煎服，连续服用2周。②术后夜间疼痛、刺痛明显、疼痛部位固定，辨证气滞血瘀者，可以采用身痛逐瘀汤加减治疗，秦艽15 g，羌活10 g，桃仁15 g，当归15 g，红花10 g，川芎15 g，香附10 g，赤芍10 g，没药9 g，桑枝15 g，甘草6 g，每日1剂，水煎250 ml温服，早晚各1次，连续服用2周。③术后肿胀比较严重的患者，辨证气虚血瘀水湿者，可服用消肿方治疗，黄芪20 g、当归15 g、鸡血藤15 g、赤芍15 g、丹参15 g、陈皮10 g、泽泻10 g、牡丹皮10 g、大黄10 g、甘草6 g。

（2）穴位贴敷联合艾灸，肩关节可选患肩的臂月需、天宗、肩井及下肢的肩痛穴。联合艾灸治疗，术后第1天开始艾灸，于每日上午8时和下午4时进行。

（3）超声中药离子导入，采用NPD-5AE型中医定向透药治疗仪（南京炮苑电子技术研究所）进行电脑中频药物离子超声定向导入。术后第1天开始予超声中药离子导入，药物选用本科经验方（鸡血藤30 g、透骨草20 g、伸筋草20 g、艾叶10 g、当归12 g、桑枝15 g、路路通15 g、赤芍15 g、木瓜12 g、桃仁9 g、川芎12 g、红花6 g），医院药房代煎，浓煎100 ml一包，取备用药液约20 ml，分别浸透超声电导仪的2～4个棉垫片制成药物贴片，进行超导治疗，频率为20 Hz，持续30 min，每次取其中2～4穴，连续5 d为1个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

（1）根据患者临床症状及功能情况进行治疗效果评定。术后1月采用Constant-Murley肩关节功能评分评价总体功能情况，评定标准[2]：优：肩功能评价≥90分;良：肩功能评价70～89分;合格：肩功能评价46～69分;差：肩功能评价≤45分。优良率（%）=（优+良）例数/总例数×100%。

（2）应用VAS疼痛视觉模拟评分法对两组患者治疗前、术后1、2、14 d进行VAS疼痛評分，VAS疼痛评分方法标准[3]：0分为无疼痛;1～3分为轻度疼痛，不影响睡眠;4～6分为中度疼痛，影响睡眠;7～10分为重度疼痛，无法入眠;最大值为10分为剧痛。

（3）采用患肢周径增加量评估肿胀程度。分别测量手术前后不同时间患肢周径增加量，采用腋窝下测量法，术后肩围增加值=术后肩围-术前肩围[4]。

（4）观察患者术后感染、关节粘连、关节僵硬及肩袖再撕裂等并发症情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间采用t检验;3组及以上组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床效果比较

观察组治疗优良率为87.88%（29/33），明显高于对照组的66.67%（22/33），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者的VAS疼痛评分比较

两组患者术前VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后第1天观察组VAS疼痛评分有明显下降趋势（P<0.05），对照组下降不明显（P>0.05）;对照组术后第1、2、14天VAS疼痛评分均高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者的肢体肿胀增量值比较

两组患者术后第1天开始肿胀增量值均开始减少，第2天开始大幅度降低，术后第14天肿胀基本消退。对照组术后第1、2、14天的肿胀增量值明显高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患者的并发症情况比较

两组患者均未发生严重的手术相关并发症。其他并发症情况，对照组发生7例（21.21%），略多于观察组[4例（12.12%）]，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

3.1 中医辨证论治减轻肩关节镜术后肿痛

虽然关节镜微创手术创伤小、恢复快、感染率低，术后可早期进行康复训练等优点，但是术后的剧烈疼痛也影响患者手术满意度[5，6]。中医学认为肿痛是由于气血凝滞，不通则痛所致，多属气滞血瘀证。有文献报道养血活络汤对术后患者疼痛、肿胀的改善非常明显[7]。肩袖损伤修补术后24 h患者的疼痛程度最严重，随后逐渐消失[8，9]。部分巨大肩袖损伤的患者出现术后3 d以上仍有刺痛、疼痛部位固定，多属气滞血瘀，采用身痛逐瘀汤加减治疗，秦艽15 g，羌活10 g，桃仁15 g，当归15 g，红花10 g，川芎15 g，香附10 g，赤芍10 g，没药9 g，桑枝15 g，甘草6 g，以活络祛瘀，通痹止痛为主。感染也可引起关节镜术后持续性疼痛，关节镜术后感染的发生率为0.01%～0.80%，在辨证的基础上加用清热解毒中药也能起到抗感染的作用[10]。灌注液持续冲洗往往可以导致关节镜术后急性关节肿胀、疼痛，局部严重水肿[11]。刘莉[12]研究认为采用高渗灌洗液可显著减轻肩关节镜术后即刻疼痛。中医辨证在消肿方面也有一定疗效，本研究中12例患者术后出现较严重肩关节肿胀，周径增加超过7 cm，予甘露醇及中药消肿方（黄芪20 g、当归15 g、鸡血藤15 g、赤芍15 g、丹参15 g、陈皮10 g、泽泻10 g、牡丹皮10 g、大黄10 g、甘草6 g）等对症治疗，12例患者术后第3～5天肩关节肿胀基本消退，肿痛明显减轻。

3.2 中医外治法改善肩关节镜术后肿痛

穴位贴敷疗法可以改善体内阴阳失衡和经络气血的运行，发挥镇痛的作用[13]。肩关节可选患肩的臂臑、天宗、肩井及下肢的肩痛穴，联合艾灸治疗效果更佳[14]。吴红云等[15]报道中药外敷也是一种经皮给药，具有避免肝脏的首关效应及胃肠道破坏，易于接受、减少给药次数的等优点。有文献报道联合冰敷效果更佳，结合科室经验，特别是早期患者疼痛，联合冰敷，局部制动，疗效比较确切[16]。中药离子导入具有消炎镇痛和活血化瘀的双重作用，方丹研究提示关节镜清理术辅以中药超声导入可以更好的改善膝关节功能[17，18]。中医在疼痛治疗领域上历史悠久、经验丰富，其中针刺镇痛效应机制已被研究证实，在关节镜术后镇痛的应用中不断被接受认可[19，20]。腕踝针治疗肩关节镜术后中重度疼痛的疗效突出，能有效减轻疼痛，防治并发症，有利于术后患者的功能锻炼与康复[21]。

3.3 中医药防治肩关节镜术后相关并发症

关节镜手术治疗效果比较确切，术后的康复治疗也是预后良好不可或缺的因素，从随访观察来看，两组患者均无严重的手术相关并发症发生，对照组的并发症发生率略高于对照组，差异无统计学意义（P>0.05），可能由于样本量较少的关系[22]。4例患者术后出现粘连、僵硬，其中2例患者后期经静脉麻醉下中医手法松解等中西医结合治疗，关节活动逐渐恢复。关节镜下肩袖修补术后再撕裂发生率较高，巨大肩袖损伤患者术后再撕裂率甚至高达94%[23]。老年患者容易出现肩修再次撕裂，多与关节结构退变和慢性损伤有关，这与年轻肩袖撕裂患者主要由创伤引起不同。老年肩袖损伤的特点，肌腱质量较差，更大的撕裂面积，明显的骨质疏松，肌肉萎缩显著，可应用笔者医院姚新苗教授经验方益骨汤加减治疗。本研究中3个月后经MRI证实有4例出现不同程度的肩袖再次撕裂，后经中西医结合保守治疗疼痛逐渐缓解，但遗留一定程度的肩关节功能障碍。

综上所述，肩关节镜术后疼痛发生率高且疼痛比较重，临床上应更多的关注术后疼痛的治疗。引起关节镜术后疼痛的原因多样，但绝大多数与手术相关，很多情况下需要及时而且有效处理，中西医结合治疗才能更有效降低关节镜术后疼痛的发生率。中医药内治法及外治法能在一定程度上改善关节镜术后肿痛，值得进一步研究与挖掘。

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（收稿日期：2021-06-03）