食管癌根治术后出院患者营养延续性护理的现况与建议

石海燕　阮汝娟

[摘要] 食管癌根治术后营养不良的高发生率，是影响患者临床预后的最重要因素，延续护理作为控制其发生与进展的重要手段，对促进患者康复的意义重大。本文综述了食管癌根治术后出院患者营养延续护理开展的迫切性、延续性护理模式在该类患者中的应用现状等内容，阐述了营养延续护理的实施策略，包括运用中西医结合的手段，多学科合作，立足于患者整体观，充分发扬祖国传统医学的优势;满足患者的个性化需求，采取适宜的随访方式，提高患者参与的积极性;挖掘医共体优势，借助社区、家庭的力量，扩充支持资源，提升患者参与的动力;构建系统性、规范化、可操作的食管癌根治术后患者营养延續性护理方案，细化服务内容与流程。食管癌根治术患者的营养状况一直受到医务人员的重视，但营养延续护理的干预效果有待于进一步加强。

[关键词] 食管癌;食管癌根治术;延续性护理;营养

[中图分类号] R735.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）16-0144-04

Current status and recommendations on continuous nutrition nursing for patients discharged after radical surgery for esophageal cancer

SHI Haiyan   RUAN Rujuan

Department of Cardiothoracic Surgery， Affiliated Rugao Hospital of Nantong University， Rugao 226500， China

[Abstract] The high incidence of malnutrition after radical surgery for esophageal cancer is the most important factor affecting the clinical prognosis of patients. Continuous nursing， as an important means to control its occurrence and progression， is of great significance to promote the recovery of patients. This paper reviews the imminency of carrying out continuous nutrition nursing and the current status of the application of continuous nursing model in patients discharged after radical surgery for esophageal cancer， and elaborates the implementation strategies of continuous nutrition nursing， including： ①The use of integrated Chinese and western medicine， multidisciplinary cooperation， patient-based holistic view， and the full development of the advantages of traditional Chinese medicine. ②Meeting the individual needs of patients， adopting an appropriate follow-up mode， and improving the initiative of patients to participate in continuous nutrition nursing. ③Exploiting the advantages of the medical community， and expanding support resources and enhancing the participation motivation of patients with the assistance of the community and family. ④Constructing a systematic， standardized and operable continuous nutrition nursing program for patients undergoing radical surgery for esophageal cancer， and specifying the service content and process. Medical staff has always been focusing on the nutritional status of patients undergoing radical surgery for esophageal cancer， but the intervention effect of continuous nutrition nursing needs to be further enhanced.

[Key words] Esophageal cancer; Radical surgery for esophageal cancer; Continuous nursing; Nutrition

近年来，全球恶性肿瘤的发病率呈现持续升高的总体趋势，食管癌的发病率位居第6位，截至2015年，全国共47.8万例患者被确诊患有食管癌，死亡人数达37.5万例[1]。营养不良作为食管癌根治手术后常见的远期并发症，不仅会降低患者的免疫力，而且会增加患者后续放化疗的不良反应，最终都会影响患者疾病治疗的效果及生活质量，约22%的患者直接死于营养不良[2]。延续性护理是通过一系列行动设计，用以确保患者在不同的健康照顾场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）受到不同水平的协作性与连续性的照护，有利于改善患者的自我护理能力及生活质量，降低术后远期并发症的发生率，促进疾病的康复[3]。本文就目前食管癌根治术后患者延续性护理模式的应用展开综述，以期为改善食管癌手术后患者营养状况，提供多方位的延续性护理实践参考。

1 食管癌根治术后营养护理的迫切性

1.1 食管癌根治术后患者的营养不良多发生在出院后

60%～85%的食管癌根治术后患者存在不同程度的营养不良，且患者出院后的营养风险发生率显著高于住院期间，以出院后的1个月内为甚[4]。目前早中期食管癌患者的最佳治疗方式为根治性手术，而手术的创伤应激以及消化道重建等因素引起的高分解状态会影响患者的营养状况;其次，消化道重建对患者的饮食习惯及饮食状态亦产生严重影响，进一步加重患者的营养不良。食管癌患者术后饮食具有序贯性，术后1周方能经口进食流质，10 d左右可进半流质，1个月左右逐渐过渡到软食，而普通流质或半流质饮食并不能满足患者的营养需求，且新的饮食模式的建立需要3～9个月，故食管癌根治术患者出院后常出现以体重下降及低蛋白血症等营养缺乏的表现[5]。因此，积极探索食管癌根治术患者出院后的营养护理内容，满足患者营养供给，是开展该类患者延续性护理亟待解决的问题。

1.2 营养不良对患者产生严重影响

营养不良对患者的形态、机体功能和临床结局均会产生不良影响，是影响肿瘤患者临床预后的最重要的因素[6]。大多数食管癌根治术后患者需根据病理分期进行较长周期的放化疗等辅助治疗。患者在营养不良的情况下接受化疗，不仅会影响化疗药物的血药动力學，使得抗肿瘤治疗效果下降，而且会因为患者的耐受力下降，而容易出现化疗药物相关的毒副作用。有营养风险的食管癌患者放疗后两年生存率，显著低于营养正常的患者[7]。因此，在手术、化疗及放疗的多重打击下，营养不良的患者通常难以完成医嘱要求的治疗规程，不仅影响了疾病治疗的效果，而且患者的生活质量也会有所下降。

2 基于延续性护理模式的食管癌术后患者营养护理开展现状

2.1 多学科合作延续性护理

即成立包括但不限于营养师、职业治疗师、护士和医疗队在内的MDT延续性护理小组，不仅能够全面了解患者出院后的病情，且能根据存在的问题有针对性的调整护理计划[8]。营养管理方案由营养师根据相关指南制定营养管理方案，医生负责解决与疾病相关的症状问题，护士负责执行营养治疗的相关医嘱，记录营养护理落实情况，并纳入参与患者护理的多学科小组提出的建议，以确保患者得到协调一致的营养护理和治疗。徐敏等[9]通过以护士为主导，医生担任顾问专家的胸外科医护人员的共同合作，应用电话回访对食管癌术后患者实施了为期1个月的延续饮食指导，专业解答回访过程中的相关问题，降低了实验组患者营养不良的风险程度，但是患者具体的营养状况改善的结果未有阐述。闫雪梅等[10]采用该模式，应用于食管癌根治术后患者，护士负责进行电话和网络平台的健康教育;医生负责解决护士难以解决的问题，及解答网络平台上患者提出的疑难问题;临床药师负责拟定患者出院后的用药方案，小组成员各司其职，改善了患者的临床症状，满足了其需求，从而促进了疾病的康复，该小组中虽然有营养师的参与，但是仅仅是协助制定了出院食谱，未观察该模式对改善患者的营养状况是否有效。

2.2 医院-社区-家庭一体化延续性护理服务模式

我国《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》[11]提出“二级以上医疗机构要建立帮扶机制，发挥优质护理资源的辐射效应”的要求，即以大型医院为龙头，发挥其引领和专业指导作用，以地方或社区医疗机构为载体，发挥其方便可及的特点，各司其职，多层次满足患者的康复需求。该模式在糖尿病、间质性肺疾病、心力衰竭、强直性脊柱炎等的慢性疾病护理中取得了明显的效果[12～15]。而关于食管癌根治术后医院-社区-家庭一体化延续性护理的文献十分有限，柴立勋等[16]对72例食管癌根治术的患者进行该模式的延续性护理，由社区护士进行PICC维护，不会增加相关并发症的风险，对患者营养状况的效果亦仅简单进行了体质量和清蛋白的比较。

2.3 出院准备计划模式

是指医疗团队人员从患者入院时就有计划地向其提供适当的健康照护，并整合所需的健康资源，使患者在出院后能得到完整且持续性的照顾[17]。在实践过程中，医护专业人员与患者及其照顾者共同参与，不断协调整合，为患者得到延续性护理提供了基础保证。该模式在永久性膀胱造瘘、长期卧床患者等慢性病管理中已得到广泛应用，提升了患者的自我护理能力及照顾者的照顾行为水平，降低了并发症的发生率，取得了较好的效果[18，19]。与以上学科相比较，出院计划模式在食管癌根治术后患者中开展率较低。

2.4 以患者需求为中心的延续性护理服务模式

是以患者为中心的居家医疗模式与延续性护理模式融合的创新护理模式，即在患者出院前，根据患者营养需求、条件和愿望等个人评估，制定的个性化护理计划[20]。该模式与患者的个人需要相契合，根据患者的状况、状况的变化及家庭实际情况进行评估和调整营养干预措施，其优点在于可以克服传统说教式健康教育的缺陷，满足个性化护理需求，优化延续性护理服务，从而实现延续性护理照护服务的目标。董翠萍等[21]在循证基础上，根据患者饮食喜好、能量及营养素的需求、消费水平等制定个性化饮食方案，鼓励食管癌根治术患者自我饮食管理，仅仅观察了患者短期的生存质量，未观察营养改善效果。

3 食管癌根治术后患者营养延续性护理的实施建议

延续性护理模式的建立和实施已成为国内外医疗护理服务的发展趋势，我国已将其纳入国家护理发展规划，成为当前我国护理事业发展的主要任务之一。本文罗列了国内延续性护理常用的几种干预方式，这些模式在各专科领域都开展得如火如荼，相比之下，食管癌患者延续性护理工作显得有点差强人意，亟待胸外科护理人去解决。目前没有公认的最佳的营养护理干预方法，但是我们可以探索出适合于食管癌根治术后群体的营养延续性护理服务模式。

3.1 扩充多学科协作的延续性护理小组

小组成员除了前面提到的专科医生、护士、营养师外，还需要包括中医师、心理医师等，发扬祖国传统医学的优势，立足于整体观，调理情志，辨证施治，从而达到改善生理，修正病理的目的。另外，运用中西医结合手段，扬长避短，取长补短，可提高患者参与的积极性，以获得更好的营养护理效果。

3.2 关注患者个性化的需求内容

影响食管癌根治术后患者营养摄入的因素较多，包括个人饮食喜好得不到满足、能量的供需负平衡、缺乏营养知识及不适症状的处理等等。个体的接受度、意愿不同，其需求内容亦存在差异。徐敏等[22]的研究认为，食管癌营养不良发生情况与患者出院后饮食有关，患者及家属缺乏营养评估及支持的相关知识。郝楠等[23]的研究亦表示，虽然出院时医生和护士都做过饮食方面的宣教指导，但是患者和家属仍未掌握食物种类的选择和进餐方式等，缺乏进餐不适感的处理知识等。汪丹丹等[24]的研究表明患者术后的饮食指导方式单一、内容单调、操作性差，缺乏护患互动。因此，医务人员应加强对患者需求的评估，包括需求的类型、领域以及满足情况等，以提供与患者需求相匹配的护理服务。比如，可以综合考虑疾病特点及家庭支持情况，提供个性化的、能满足患者的营养素需求的每周营养食谱;亦可以根据患者对营养相关信息的需求度，实施多元化的随访方式，除电话或微信随访外，适当时可上门随访，既能增进护患关系，又能深化优质护理服务。

3.3 构建适合于食管癌根治术后患者的营养延续性护理方案

目前，各医院胸外科开展的延续性护理存在较大的差异性，实施方案循证依据不足，干预方式、实施时间亦缺乏统一性及规范性，也没有相关的指导和标准[25]。建议全体胸外科人借鉴其他三级学科的经验，在循证的基础上，结合本学科的专业特点，充分利用医共体优势，借助社区、家庭的力量，上下联动，探索全面、标准、清晰的高质量延续性护理干预方案，形成全面全程优质高效的护理服务体系，规范食管癌根治术后患者营养延续性护理的服务内容与服务流程，形成系统性、规范化、可操作的实践模式，方能促进延续性护理措施的落实，提高护理效果。

综上所述，食管癌患者手术后极易发生营养不良，而且出院后的发生率远高于在院期间。医务人员应进一步补充和完善食管癌根治术后患者营养延续护理的内容与方式，将营养护理的重心贯穿至出院后，尤其是出院后的1个月内，评估患者的营养状况及营养需求，采取适合于患者的沟通交流方式，鼓励患者主动参与饮食管理，提供多学科、全方位、个性化的延续护理服务，方能降低食管癌根治术后患者营养不良的发生率。总而言之，食管癌根治术后营养延续性护理工作任重而道远。

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（收稿日期：2021-11-04）