高强度聚焦超声治疗对子宫肌瘤消融率的影响因素分析

赵锐　　张逸群　　黄银银　　龚坤雪　　方彩云

[摘要] 目的 探究影響高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤消融率的影响因素。方法  采用回顾性分析的研究方法，选取2019年10月～2021年5月在湖北省十堰市太和医院妇科HIFU治疗中心因子宫肌瘤行高强度聚焦超声消融治疗的229例患者为研究对象，计算治疗消融率，依据患者高强度聚焦超声治疗后的消融效果分为不满意消融（消融率<70%）组（A组）和满意消融（消融率≥70%）组（B组），不满意消融组患者96例、满意消融组患者133例，比较两组患者的术后资料，分析影响子宫肌瘤消融率的相关因素。结果  单因素分析显示，子宫肌瘤的类型、术中有无团块出现差异有统计学意义（均P<0.05），年龄、体重情况、子宫体位置、有无手术瘢痕、治疗强度等因素差异无统计学意义（均P>0.05）;多因素Logistics回归分析显示，子宫肌瘤类型与术中是否出现团块对患者子宫肌瘤消融率有影响（均P<0.05），高强度聚焦超声术前年龄、BMI情况、子宫体位置、术前有无手术瘢痕、治疗强度与子宫肌瘤消融率无影响（均P>0.05）。结论  子宫肌瘤的类型、高强度聚焦超声治疗术中有无团块出现会对子宫肌瘤消融率产生影响，一定程度上可能提高消融率，进而提高高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的疗效。

[关键词] 高强度聚焦超声;子宫肌瘤;消融率;影响因素

[中图分类号] R737.33;R454.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）16-0066-04

Analysis of influencing factors for ablation rate of hysteromyoma treated by high intensity focused ultrasound

ZHAO Rui1 ZHANG Yiqun2 HUANG Yinyin1 GONG Kunxue2 FANG Caiyun2

1.Postgraduate Training Base of Jinzhou Medical University， Taihe Hospital in Shiyan， Shiyan 442000， China; 2.Maternity Center， Taihe Hospital in Shiyan （Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine）， Shiyan 442000， China

[Abstract] Objective  To explore the influencing factors for ablation rate of hysteromyoma treated by high intensity focused ultrasound. Methods A total of 229 patients who underwent high intensity focused ultrasound ablation for hysteromyoma in the Gynecological High Intensity Focused Ultrasound Treatment Center of Taihe Hospital in Shiyan from October 2019 to May 2021 were selected as the research objects by the research method of retrospective analysis， and the ablation rate was calculated. Patients were divided into the unsatisfactory ablation group （group A） and the satisfactory ablation group （group B） according to the ablation effect after high intensity focused ultrasound treatment （unsatisfactory ablation： ablation rate<70%; satisfactory ablation： ablation rate≥70%）. There were 96 patients in the unsatisfactory ablation group and 133 patients in the satisfactory ablation group. The postoperative data of the two groups were compared and the related factors affecting the ablation rate of hysteromyoma were analyzed. Results Univariate analysis showed that there were statistically significant differences in the type of hysteromyoma and the presence or absence of masses during operation （all P<0.05）， but there were no statistically significant differences in age， body weight， uterine body position， the presence or absence of preoperative surgical scars and treatment intensity （all P>0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that the type of hysteromyoma and the presence or absence of masses during operation influenced the ablation rate of hysteromyoma （all P<0.05）， while the age before the high intensity focused ultrasound ablation operation， BMI， uterine body position， the presence or absence of preoperative surgical scars and treatment intensity had no effect on the ablation rate of hysteromyoma （all P>0.05）. Conclusion The type of hysteromyoma and the presence or absence of masses during high intensity focused ultrasound treatment will affect the ablation rate of hysteromyoma， may improve the ablation rate to a certain extent， and then enhance the efficacy of high intensity focused ultrasound in the treatment of hysteromyoma.

[Key words] High intensity focused ultrasound; Hysteromyoma; Ablation rate; Influencing factors

子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，其发病原因尚未明确。根据肌瘤在子宫肌壁的不同部位，主要分为3类：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤及黏膜下肌瘤[1]。子宫肌瘤患者主要症状表现为月经增多、经期延长、阴道分泌物增多或阴道排液、压迫症状（如尿频、便秘）等[2]。目前治疗子宫肌瘤的方式可大致分为：随访观察、药物治疗、手术治疗、微无创治疗，微无创手术治疗包括高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）、子宫动脉栓塞术等[3]。HIFU近年在临床应用广泛，在保守治疗子宫肌瘤方面具有显著优势，具有无创性及無放射性等特点[4]。HIFU主要通过使用超声波的生物学穿透效应，促使超声波能量在人体的病变组织中进行聚集、沉积，从而使病变组织产生多种理化效应，使得子宫肌瘤组织中的蛋白质发生变性和凝固性坏死，从而起到消融子宫肌瘤组织的作用，HIFU术后消融率是临床评价HIFU消融疗效的重要参考因素[5]。故找到影响HIFU消融率的相关影响因素，提高局部因素水平，进而提高HIFU治疗子宫肌瘤的消融率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究采用回顾性分析的研究方法，选取2019年10月～2021年5月在湖北省十堰市太和医院妇科HIFU治疗中心因子宫肌瘤进行HIFU消融治疗的患者229例，年龄24～55岁，本研究均为单发肌瘤，依据患者HIFU治疗后消融效果分为不满意消融组（A组）和满意消融组（B组）（不满意消融：消融率<70%，满意消融：消融率≥70%），其中不满意消融组患者96例、满意消融组患者133例。本研究经由湖北省十堰市太和医院医学伦理委员会批准通过，患者及家属均签署知情同意书及HIFU医疗同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准[6]：①符合子宫肌瘤的诊治中国专家共识[7];②超声或MRI确诊为子宫肌瘤患者;③HIFU机载定位影像系统能清晰显示子宫肌瘤病灶者;④术前宫腔镜检查病检提示为良性病变者;⑤自愿接受HIFU疗法，并能够配合完成术后随访的患者;⑥HIFU预定位声通道检查无异常者;⑦90 d内未接受过雌孕激素处理或治疗的患者。排除标准[7]：①宫颈细胞学检查提示异常者（宫颈癌前病变及宫颈恶性肿瘤）;②术前宫腔镜检查病检提示宫颈或子宫内膜恶性肿瘤者;③全身多脏器、多系统疾病者;④处于妊娠期或哺乳期者;⑤术前影像学检查提示子宫肌瘤变性高度可疑者;⑥治疗前不能配合完成HIFU机载系统定位者，或声通道异常者;⑦下腹部皮肤组织有伤口或溃破者;⑧因身体疾患不能静息平卧1 h以上者;⑨HIFU机载定位影像系统不能清晰显示病灶者。

1.3 方法

本次研究纳入的每位患者首次入院后均需完善宫腔镜检查、经阴道超声、盆腔MRI平扫及增强、血液常规、妇科肿瘤标志物、女性性激素等相关检查，所有患者HIFU术前均进行预定位，HIFU术前及术后均行超声下造影。每位患者术前3 d均需在HIFU医师指导下行肠道准备及清洁灌肠、术前备皮及留置导尿以便术中调节膀胱充盈度，患者术中取俯卧位，于心电监测下行镇静镇痛，并协助患者摆体位，调节治疗探头后，选择重庆海扶公司JC200D 型HIFU肿瘤治疗系统进行分层治疗，扫描部位：下腹部治疗区，每层间距5 mm，治疗频率0.91 MHz，焦距140 mm，治疗头直径220 mm，功率240～400 W，每位患者均为一次性治疗，均由同一医生操作。

1.4 观察指标

所有患者HIFU术前及术后均行超声造影，记录患者HIFU术后消融率。既往研究发现，HIFU术后即时消融率≥70%的肌瘤在术后第3、6、12个月明显缩小[8]。故本研究中以术后肌瘤即时消融率达到70%为标准，认为消融率≥70%为满意消融，消融率<70%为不满意消融[6]。比较两组患者HIFU术前年龄、BMI情况、子宫体位置、子宫肌瘤类型、术前有无手术瘢痕、术中是否出现团块以及治疗强度等相关因素，分析上述相关因素对消融率的影响情况。其中BMI情况根据公式体重（kg）/身高（m）2计算，评价标准认为BMI<19 kg/m2为过轻，19 kg/m2≤BMI≤24.0 kg/m2为正常，24.0 kg/m228.0 kg/m2为肥胖[9]。

1.5 疗效评价

每位子宫肌瘤患者术前均行三维阴道超声及盆腔MRI检查，测量子宫肌瘤的左右径（L），前后径（W），上下径（D）;术后即刻行造影，测量子宫肌瘤子宫肌瘤的左右径（L），前后径（W），上下径（D），利用计算公式计算子宫肌瘤术前体积及术后无灌注区体积（NPV），子宫肌瘤体积计算公式V=L×W×D×0.5233，肌瘤HIFU消融术后消融率（%）=术后即刻造影无灌注区体积/肌瘤术前体积×100%[10]。本研究以术后肌瘤即时消融率达到70%为标准，认为消融率≥70%为满意消融，消融率<70%为不满意消融[8]。

1.6 统计学方法

本次研究中所有实验数据均采用SPSS 25.0统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，多因素分析采用二元Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫肌瘤消融率的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、体重情况、子宫体位置、有无手术瘢痕、治疗强度等因素在治疗子宫肌瘤方面比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）;子宫肌瘤类型、术中有无团块间比较，差异有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

表1   HIFU治疗子宫肌瘤消融率单因素分析[n（%）]

注：变量赋值情况：年龄：20～29岁=1，30～39岁=2，40～49岁=3，50～59岁=4;体重情况：过轻=1，正常=2，超重=3，肥胖=4;子宫体位置：前位=1，平位=2，后位=3;子宫肌瘤类型：黏膜下=1，肌壁间=2，浆膜下=3;手术瘢痕情况：无=0，有=1;术中团块情況：无=0，有=1;治疗强度：<500 s/h=1，500～700 s/h=2，>700 s/h=3

2.2 子宫肌瘤消融率的多因素分析

多因素分析将单因素分析中所有影响因素纳入模型，包括HIFU术前年龄、BMI情况、子宫体位置、子宫肌瘤类型、术前患者腹部有无手术瘢痕、HIFU治疗术中是否出现团块以及术中治疗强度等因素，利用二元Logistic回归分析其相关性。二元Logistic回归分析结果表明，子宫肌瘤类型与术中是否出现团块纳入模型中差异有统计学意义（均P<0.05），HIFU术前年龄、BMI情况、子宫体位置、术前有无手术瘢痕、治疗强度在模型中差异无统计学意义（均P>0.05）。见表2。

表2   HIFU治疗子宫肌瘤消融率的多因素分析

3 讨论

子宫肌瘤被认为是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，相关统计数据显示育龄期的女性发病率可高达25%，发病原因尚未明确，相关研究表明其发病可能与遗传和表观遗传机制、肥胖、高雌激素水平有关[11，12]。肥胖相关指标BMI、腰围可作为女性子宫肌瘤发病的独立影响因素，子宫肌瘤主要症状表现为月经异常、子宫异常出血或表现为骨盆疼痛、尿频和便秘等压迫症状[13，14]。HIFU作为治疗子宫肌瘤的新型保守治疗方法，已取得显著临床疗效[15]。其原理是将高强度的超声波聚焦于肌瘤组织，使聚焦区域组织温度瞬间升至60～100℃，从而使肌瘤组织发生变性凝固坏死并被机体吸收，在治疗子宫肌瘤方面，HIFU的有效性及安全性已得到证实[16]。临床工作中常选用消融率作为评价HIFU疗效的评价指标，消融率在一定程上能影响患者疗效，这对消融率的研究显得尤为重要，本研究拟寻找可能影响HIFU消融率的相关因素，用于临床预测患者疗效并指导临床工作。

本研究显示肌瘤类型是HIFU消融率的影响因素之一。根据子宫肌瘤与子宫壁的关系，肌瘤可分为黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤。HIFU治疗过程中需考虑多种因素，如治疗过程安全性、内膜保护等情况，一定程度来说会影响消融率。其中黏膜下肌瘤紧邻患者子宫内膜，诸多患者中不乏有生育需求的年轻女性及尚未绝经女性，HIFU治疗过程中需对患者子宫内膜进行保护，故治疗过程中能量投放剂量、治疗层面的选择、投放能量区域均需加以考虑。浆膜下肌瘤位置较为特殊，浆膜下肌瘤后方可能与患者肠管毗邻，治疗过程中需考虑安全性，需严格选择治疗靶点。且部分患者浆膜下肌瘤可能靠近骶尾部，能量投放过程中可能出现骶尾部胀痛无法耐受情况，部分患者要求暂停治疗或改变体位，以上因素均对消融率产生影响，进而影响消融效果。经验发现肌壁间肌瘤治疗效果较黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤效果好，可能与上述因素相关联，肌壁间肌瘤与子宫内膜及浆膜间均有正常子宫肌层保护，治疗靶点及能量投放区域更易确定，进而治疗效果更显著。结合上述分析情况，不同类型肌瘤的消融率可能存在差异。

本次研究结果显示HIFU术中有无出现团块也是消融率的影响因素之一。团块指HIFU消融术中由于局部组织温度增高，组织发生变性坏死，组织中水分减少，超声下表现为回声增强。子宫肌瘤大多数属于平滑肌组织，主要成分为肌纤维和水分，且子宫肌瘤大多具有包膜，因子宫肌瘤的病理组织学特点，在治疗过程中，当肌瘤体内能量逐步沉积，肌瘤内的水分不断减少，子宫平滑肌瘤组织中的蛋白质产生变性和凝固性坏死，超声下表现为高回声团块。在消融子宫肌瘤过程中，当团块出现时，说明子宫肌瘤体内的有效能量累积已达到，出现团块，则意味着子宫肌瘤治疗区域发生确切的不可逆凝固性坏死，临床医师在操作过程中不会刻意追求团块的出现，但团块出现意味着适当改变辐照靶点，提高治疗效率，能达到更加满意的消融。但这并不意味着不出现团块则治疗效果差，只是相对子宫肌瘤治疗而言，团块的出现更有利。因多数子宫肌瘤表面覆有包膜，治疗过程中极少出现团块扩散至正常子宫肌层组织。上述分析也可充分证明，团块的出现是影响子宫肌瘤消融率的重要因素。

此外，本次研究显示治疗强度、有无手术瘢痕与子宫肌瘤消融率无明显统计学关系。理论来说随着治疗强度的增大，治疗效果也应越好，即消融率更高，但临床实际情况并非如此，随着治疗强度的提高，患者出现热反应、疼痛感也随之增高，患者可能要求暂停或中断治疗，上述情况对消融率有影响。临床工作中有手术瘢痕者治疗难度较无手术瘢痕者稍高，因手术瘢痕超声下后方可出现声影，一定程度来说可能影响消融效果，但本次研究结果显示无明显统计学意义，上述结果的出现可能与本次研究样本量偏少有关。结果可能与临床实际存在偏差，需要多中心、大样本的研究，为临床治疗提供更好的支撑依据。

综上所述，子宫肌瘤的类型、HIFU治疗术中有无团块出现会对子宫肌瘤消融率产生影响，临床工作中对上述因素加以重视，提高局部因素水平，一定程度上可提高消融率，进而提高HIFU治疗子宫肌瘤的疗效。本临床研究样本量仍偏小，可能最终结果与实际临床工作存在偏差，今后需要多中心、更大样本量为分析HIFU治疗子宫肌瘤消融率的影响因素提供理论支撑，用于指导临床工作，造福广大女性患者。

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（收稿日期：2021-11-30）