替格瑞洛联合阿司匹林对急诊PCI患者围术期抗血小板效率、主要心脏不良事件的影响

古娟，任皓楠，苏浩

急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗急性心肌梗死(AMI)患者的最有效方法[1-2]。PCI会导致血小板被过度激活，造成支架内血栓形成，影响患者预后，所以PCI围手术期需要采取积极有效的抗血小板聚集治疗。临床上常采用的抗血小板方案是氯吡格雷(CLO)联合阿司匹林(ASP)，但其临床疗效和安全性并不理想[3-4]。替格瑞洛是新一代的血小板聚集抑制剂，不需要通过肝脏代谢激活，口服后可直接发挥抑制二磷酸腺苷(ADP)介导的血小板活化和聚集的作用，起效迅速[5-6]。本研究分析了替格瑞洛联合ASP对急诊PCI患者围术期抗血小板效率、主要心脏不良事件(MACE)的影响，旨在为PCI围术期的抗血小板优化方案提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年1月本院收治的98例均急诊实施PCI的AMI患者进行研究。纳入标准：(1)符合AMI的诊断标准[7]；(2)伴有急诊PCI指征；(3)患者或家属知情同意。排除标准：(1)对本研究药物过敏；(2)合并严重肝肾功能不全；(3)经过药物溶栓治疗；(4)合并出血性疾病；(5)发病时间超过12 h。将上述98例患者采用随机数字表法分为对照组(49例)和观察组(49例)。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

表1 2组患者一般资料比较 (n=49)

1.2 方法 2组患者术前均口服300 mg阿司匹林肠溶片(沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051)，术后均口服阿司匹林肠溶片100毫克/次，1次/天。在此基础上，对照组术前服用300 mg硫酸氢氯吡格雷片(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542)，术后服用硫酸氢氯吡格雷片75毫克/次，1次/天。观察组术前服用180 mg替格瑞洛片(AstraZeneca AB，国药准字J20171077)，术后服用替格瑞洛片90毫克/次，2次/天。2组患者均持续服药12个月。

1.3 观察指标 (1)手术后24 h采用血栓弹力图分析仪检测患者的ADP诱导的血小板聚集抑制率(IPA)、ADP激活血小板形成的最大血凝块强度(MA-ADP)；(2)分别于手术前、术后1个月抽取2组患者的空腹静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附法检测2组患者的NT-proBNP、TNF-α，采用免疫抑制法检测CK-MB，采用化学发光板法检测cTnI；(3)2组患者均随访1年，记录MACE的发生率，包括靶血管重建、非致死心肌梗死、心衰加重及心源性猝死。

2 结果

2.1 2组患者抗血小板效率比较 手术后24 h，观察组的IPA高于对照组(P<0.05)，MA-ADP低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者抗血小板效率比较

2.2 2组患者NT-proBNP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平比较 手术后1个月，观察组和对照组的NT-proBNP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平均较手术前降低(P<0.05)，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者NT-proBNP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平比较

2.3 2组患者MACE发生情况比较 观察组MACE总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者MACE发生情况比较 (n=49)

3 讨论

急诊PCI是挽救AMI患者的重要治疗手段，是将网状带有间隙的支架置入狭窄冠状动脉内来支撑血管壁，可在短时间内疏通病变动脉，改善心肌的血流灌注[8-9]。但支架植入过程会损伤血管内皮细胞，促使血小板活化，造成冠状动脉微循环内的血栓形成，所以PCI围术期抗血小板治疗是AMI患者治疗成败的关键。CLO联合ASP是传统的抗血小板用药方案，而CLO需要经过肝脏代谢激活才能发挥药效，起效较慢，同时部分患者存在CLO抵抗现象，不利于患者长期服药。替格瑞洛是一种选择性ADP受体拮抗剂，抗血小板作用起效迅速并且疗效稳定，同时患者停止服用药物后可快速恢复血小板功能[10-11]。

本研究结果显示，观察组手术后24 h的IPA高于对照组，MA-ADP低于对照组，提示相比于CLO联合ASP，替格瑞洛联合ASP在急诊PCI患者围术期的抗血小板效率更高。分析原因，可能是替格瑞洛可直接活化发挥抗血小板作用，起效较快。Agarwal等[12]和Mohammad等[13]研究均证实替格瑞洛抗血小板治疗效果优于CLO，与本研究结果相符。同时，本研究对比了2种抗血小板方案的安全性，结果显示，观察组MACE总发生率低于对照组，提示替格瑞洛联合ASP应用于急诊PCI患者的安全性较高，与张明亮等[14]研究结果基本一致，替格瑞洛相比于CLO可更持续有效的抑制血小板聚集和血管炎症反应，明显改善PCI患者预后。NT-proBNP是脑钠肽(BNP)激素原分裂后没有活性的N-末端片段，BNP水平可用于诊断心功能不全，而NT-proBNP相比于BNP半衰期更长、更稳定，其水平越高表示心功能受损程度越高。cTnI、CK-MB均是心肌组织损伤的敏感指标，当心肌组织损伤时，心肌细胞浆内游离的cTnI会迅速释放到血液循环中，血清中cTnI水平会急剧增加，其水平越高表示心肌受损越严重，具有较高的特异性。AMI发生后强烈的炎症反应是造成心肌组织继发性损伤的重要原因[15]。TNF-α是机体重要的炎性因子，其水平越高表示机体内的炎症反应越严重。炎性因子是心肌细胞发生凋亡的上游应激信号，同时也是核因子κB(NF-κB)激活剂，可以增高NF-κB的活化水平，NF-κB是一种重要的核转录因子，具有调控信号通路作用，而高水平NF-κB可加速细胞凋亡，高水平炎症因子水平可使心肌细胞凋亡水平明显升高，导致心肌受损严重[16]。本研究结果显示，手术后1个月，观察组和对照组的NT-proBNP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平均较手术前降低，且观察组的NT-proBNP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平均低于对照组，提示替格瑞洛联合ASP可明显降低急诊PCI患者的炎症因子水平，减轻心肌损伤程度。与陈钻等[17]研究相比，本研究不仅分析了替格瑞洛对急诊PCI患者的抗血小板效率和安全性，还分析了替格瑞洛对急诊PCI患者的心肌细胞保护作用以及对炎症反应的抑制作用，对替格瑞洛的治疗效果分析更全面，具有指导意义。本研究的CK-MB、cTnI水平变化与李霞等[18]研究结果相比，总体趋势基本一致，证实替格瑞洛对心肌细胞有保护作用，可最大限度修复心肌损伤，值得临床借鉴。究其原因，可能是替格瑞洛可以有效抑制腺苷的摄取，升高腺苷水平，还可抑制NF-κB信号通路的活化，降低炎症水平，并且可抑制血小板活性，促进血流，让心肌细胞得到更多的血流灌注，从而减轻对患者心肌的损伤。

综上所述，替格瑞洛联合ASP可显著提高急诊PCI患者围术期的抗血小板效率，降低MACE的发生率，同时能抑制炎症反应，减轻心肌损伤程度。