Ahmed引流阀植入术中引流管进入前房的不同方式对难治性青光眼患者的影响

李晨晨，崔瑞，杨华鹏

青光眼多因小梁网处房水循环障碍、眼球结构异常等因素所致，会使患者出现眼胀、视力模糊及视物呈蒙雾状等症状，影响患者生活质量[1]。而难治性青光眼是指患者使用各种抗青光药物和常规手术治疗后，眼压问题仍未得到很好控制的青光眼，从而使患者的病情加重，故积极寻找安全有效的手术方案十分必要[2]。Ahmed引流阀植入术通过在眼中植入引流阀，利用硅胶管将无法排出的房水引流，可有效降低眼压，是治疗难治性青光眼常用的微创手术方案[3]。但引流管进入前房的术式有直接巩膜瓣下穿刺法、角巩膜缘隧道穿刺法等方法，具体何种引流管进入前房的方式更利于降低Ahmed引流阀植入术后浅前房发生率、减少引流管周渗漏尚未证实。基于此，本研究旨在对比直接巩膜瓣下穿刺法与角巩膜缘隧道穿刺法治疗难治性青光眼患者的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月—2020年6月河南省漯河市第三人民医院完成治疗及随访的50例难治性青光眼患者临床资料。依据引流管进入前房的不同方式分为对照组(采用巩膜瓣下穿刺法治疗)和观察组(采用角巩膜缘隧道穿刺法治疗)，每组25例。对照组男8例，女17例；年龄46～62(53.59±2.18)岁；左眼12例，右眼13例；发病原因:糖尿病视网膜病变 13 眼，视网膜中央静脉阻塞12例。观察组男10例，女15例；年龄45～64(53.78±2.24)岁；左眼11例，右眼14例；发病原因:糖尿病视网膜病变 12 眼，视网膜中央静脉阻塞13例。(1)纳入标准:①青光眼符合《眼科学(第3版)》[4]中诊断标准，且经前房角镜检查、视野测试等确诊；②均为单眼发病患者；③临床资料保存完整，包括本次研究所需资料；④经常规药物与手术治疗无效，在本院完成Ahmed引流阀植入手术治疗，且术后定期至院接受随访，随访时间≥1年；⑤无白内障患者；⑥无急、慢性角膜炎患者。(2)排除标准：①合并恶性肿瘤者；②合并自身免疫性疾病患者；③伴有肝肾等脏器疾病患者；④入院前眼部存在严重创伤患者；⑤失访者；⑥既往存在引流阀植入手术史患者；⑦合并其他眼科疾病患者。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准同意，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 2组患者均取仰卧位，采用吸入式全身麻醉，麻醉生效后，常规消毒铺巾，采用两条角膜缝线对上直肌进行牵引以固定眼球，在距离角膜缘8 cm处剪开球结膜，用专业的医用眼剪将球筋膜分离，充分暴露巩膜与赤道后球周边组织，分离眼球筋膜时，应注意直肌的肌肉末端与腱鞘，避免损伤造成出血现象。再在引流阀放置处的巩膜表面贴敷丝裂霉素C棉片(0.25～0.4g/L)，4 min后将棉片完整取出，并对巩膜及赤道后球区域用300 mL生理盐水进行冲洗。对照组采用巩膜瓣下穿刺法治疗，方法如下：在引流管进入前房前端处，以角膜缘为基底，要制作一个4 mm×4 mm面积、1/3巩膜厚度的巩膜瓣，在巩膜瓣下距离角膜缘1.5 mm半透明处，用23G针头穿刺进入前房，针头与虹膜呈5°～10°夹角插入，将虹膜与前房内的引流管保持平行。退针后，沿穿刺口将引流管植入前房，并用巩膜瓣覆盖引流管，将隔断的巩膜瓣用10-0尼龙线缝合2针固定，其余球结膜切口与浅层角膜缘用8-0可吸收线进行缝合。术后遵医嘱对患者使用抗炎、抗菌类眼药，观察滤过泡、前房情况，必要时可使用散瞳剂，解除睫状肌的收缩，放松眼睛。观察组采用角巩膜缘隧道穿刺法治疗，方法如下：于引流管进入前房前，用医用钳子将23G针头的中间位置夹弯30°，为了观察针尖的走向，可在距离角膜缘后4 mm处，约1/3巩膜厚度的巩膜瓣下潜行，观察完后将弯针穿刺进巩膜表面，进入隧道后，在距角膜缘1 mm处，将针头保持与虹膜平行进入前房。待完成隧道或巩膜瓣穿刺后，再穿刺眼颞下方的前房，将房水放出少量，并在前房内注入少许黏弹剂，维持前房和眼压。再沿隧道用镊子和持针器将引流管的前端植入前房内，置入2 mm引流管；将引流管使用 8-0可吸收缝线缝合1针固定在巩膜表面，并牢固缝合球结膜。可利用多余的黏弹剂在角膜侧穿口放出或按压眼球使黏弹剂通过引流阀排出等方法将眼压调试适中。术后治疗同对照组相同。操作时应注意手法要一步到位，不可重复，也要避免穿透深层虹膜损伤正常的组织；将动作轻柔地植入引流管，避免因过力导致变形、破裂，同时要保持管体斜面与角膜朝向相同，便于观察引流管开口处是否存在异常，利于工作的开展。

1.3 评价指标 (1)视力情况：术前、术后6个月，采用VAT-300电子视力检测仪检测2组患者的最佳矫正视力(best corrected visual acuity ，BCVA)数值，并详细记录数据，仪器购自深圳莫廷医疗科技有限公司，操作严格按照仪器说明书进行。(2)眼压恢复正常与手术时间：观察2组患者眼压恢复正常时间与手术时间。眼压恢复正常时间：记录患者从术后眼压下降到完全恢复正常水平的时间；手术时间：记录从患者入手术室到完全出手术室的时间。(3)手术成功情况：随访1年，依据《临床疾病诊断与疗效判定标准》[5]评估2组患者的手术成功率，完全成功：术后定期经上海美沃精密仪器股份有限公司的T170压平眼压计检测，眼压控制在6～21 mmHg，比术前眼压降低超过30%，视野及视功能无恶化，无需任何抗青光眼药物，无并发症。条件成功：术后定期仪器检测，眼压控制在6～21 mmHg但不稳定，需加用抗青光眼药物，视野及视功能未继续恶化，未出现严重眼部并发症。失败：仪器连续检测2～3次眼压值超过21 mmHg，且使用3种及以上抗青光眼药物，还需接受进一步抗青光眼手术治疗，存在严重并发症，必须取出引流阀。总成功率=完全成功效率+条件成功效率。(4)并发症情况：术后6个月，比较2组患者出现眼内炎、脉络膜上腔出血、浅前房等并发症情况。

2 结果

2.1 2组患者视力情况比较 2组患者术前BCVA值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月2组患者BCVA值均较术前提高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后BCVA值比较

2.2 2组患者手术时间及眼压恢复正常时间比较 与对照组相比，观察组患者手术时间及眼压恢复正常时间均短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术时间及眼压恢复正常时间比较

2.3 2组患者手术成功率比较 随访1年，观察组手术成功率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术成功率比较

2.4 2组患者术后并发症发生率比较 2组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

目前，临床常采用Ahmed引流阀植入术治疗难治性青光眼，可调节房水循环，以达到降低眼压、阻止视神经等组织的进一步损害，改善患者的生活水平，缓解病患者痛苦的目的[6]。直接巩膜瓣下穿刺法、角巩膜缘隧道穿刺法均为Ahmed引流阀植入术手术方案，可用于治疗难治性青光眼患者，但具体何种手术方法治疗难治性青光眼价值更高尚未明确。

本研究结果显示，术后6个月，观察组BCVA值、手术成功率较对照组高，说明相较于巩膜瓣下穿刺法，角巩膜缘隧道穿刺法治疗难治性青光眼能改善患者的残存视力，提高手术效果。分析原因为：角巩膜缘隧道穿刺法是直接在巩膜层间穿刺前房，形成巩膜长隧道，引流管放置在巩膜内，不仅节省异体巩膜移植及制作巩膜瓣的时间，简化手术操作步骤，避免因手术时间过长增加眼睛感染细菌的风险，且较大程度限制了引流管的活动性，增强引流管的稳固性，避免引流管因不固定在前房内脱落或移动的危险，从而减少房水从管周渗漏的发生风险，提高手术成功率[7]。角巩膜缘隧道穿刺法中引流管有1/3厚度巩膜组织覆盖，减少异体植片对眼睛组织的危害，避免了眼部的免疫排斥风险，从而减少手术操作步骤、降低眼部组织的损伤率，进而缩短手术时间[8]；同时也减少引流管与眼结膜之间的摩擦力，降低引流管被腐蚀的可能性，从而减少眼内炎、脉络膜上腔出血等发生风险，提高手术成功率[9]。巩膜瓣下穿刺法是先制作异体巩膜瓣，再在巩膜瓣下角膜缘处穿刺前房，既能保证穿刺的角度，又避免了使用异体组织覆盖的风险[10]；但术中穿刺前房未注入少许黏弹剂，增加了植入引流管的难度，加大损伤眼内组织或虹膜，不利于手术开展，延长手术时间，对眼部的组织损伤较大，意外因素也较多，降低手术成功率，不利于眼压与视力的改善[11]。

本研究结果还显示，观察组手术时间与眼压恢复正常时间均比对照组短，说明与巩膜瓣下穿刺法相比，角巩膜缘隧道穿刺法治疗难治性青光眼能缩短患者的手术与眼压恢复正常时间。分析原因为：角巩膜缘隧道穿刺法不仅可限制房水外流阻力的单向压力敏感，还能防止房水引流过畅，从而降低患者眼压，改善患者眼部房水循环，促进患者康复进程，进而缩短患者眼压恢复正常的时间[12]。同时在穿刺前房的同时注入少许黏弹剂，可维持前房深度，减少术中对角膜内皮的摩擦[13]；还可分离虹膜粘连的软组织，利用其黏性和张力堵塞血管，达到止血的作用，从而减少术中发生大量出血的风险，缩短手术时间[14]。巩膜瓣下穿刺法手术时要制作基底的巩膜瓣，会增加手术操作的步骤，增加眼部对异物的适应性，导致患者易出现眼内炎、脉络膜上腔出血等并发症情况，延长患者的康复进度[15-16]。本研究结果中，2组患者并发症发生率无显著差异，说明两种手术方式安全性相似，但具体结论还需进一步证实。

综上所述，与巩膜瓣下穿刺法相比，角巩膜缘隧道穿刺法治疗难治性青光眼可提高患者的手术成功率，缩短手术时间，改善视力。