输尿管镜下钬激光联合气压弹道碎石术治疗嵌顿性输尿管结石并息肉患者的疗效及安全性分析

林洋，王灵点，王志超

嵌顿性输尿管结石(impacted ureteral calculus, IUS)并息肉是泌尿外科常见疾病，结石长时间停留于输尿管会不断刺激管壁增生导致息肉形成，息肉可包裹结石，引发不同程度肾积水，导致体外冲击波碎石成功率较低，需给予重视[1]。研究[2]表明，IUS并息肉早期诊治可最大程度保护患者肾功能。输尿管镜下钬激光碎石术(holmium laser lithotripsy,HLL)可在尿道输尿管镜下处理合并息肉的IUS，但易损伤输尿管，穿孔、出血等并发症较多[3-5]。输尿管镜下钬激光联合气压弹道碎石术(holmium laser lithotripsy-pneumatic lithotripsy, LL-PL)治疗IUS并息肉，先行气压弹道碎石，暴露结石后行钬激光碎石，单次碎石率更高，治疗过程更安全[6-8]。目前，LL-PL临床应用较少，尚缺乏循证支持。基于此，本研究选取新郑市人民医院收治的IUS并息肉患者106例作为研究对象，探究LL-PL治疗效果及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取新郑市人民医院2018年10月—2020年10月收治的IUS并息肉患者106例作为研究对象，根据治疗方案不同将其分为对照组和观察组，每组53例。对照组男32例，女21例；年龄18～76(41.76±10.25)岁，结石部位：输尿管上段12例，中段22例，下段19例，左侧29例，右侧24例，结石直径0.4～2.5(1.35±0.42)cm。观察组男33例，女20例；年龄18～78(43.05±11.42)岁，结石部位：输尿管上段11例，中段24例，下段18例，左侧31例，右侧22例，结石直径0.4～2.7(1.41±0.48)cm。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)均经B超、X线腹部平片确诊；(2)均为单侧患病；(3)患者及家均知情且签署知情同意书。排除标准：(1)合并原发性肾脏疾病；(2)全身感染性疾病；(3)免疫系统疾病；(4)凝血功能障碍；(5)泌尿系统畸形；(6)恶性肿瘤。

1.3 方法 WOLF 9.5F输尿管硬镜(德国)、普东光电30 W钬激光机、EMS气压弹道碎石机(瑞士)。观察组：截石位，连续硬脊膜外阻滞麻醉，常规消毒，铺巾。扩张患侧输尿管开口，放置导丝并引导输尿管镜进入输尿管梗阻部位，气压弹道对息肉组织中央部行单击发碎石，多次单击发碎石后镜下暴露结石，钬激光碎石(功率10～30 W，频率10～30 μm)，清除结石碎片，钬激光切割息肉组织，放置F5双J管。对照组：麻醉及进镜方法同观察组一样，钬激光切割息肉组织至结石暴露，激光碎石，放置F5双J管。

1.4 观察指标 (1)2组患者单次粉碎结石率、手术时间、住院时间、结石排净时间比较。(2)2组患者并发症(输尿管穿孔、明显出血)发生率比较。(3)2组患者术前、术后第1、2天应激指标比较。应激指标包含：谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)、过氧化氢酶(CAT)、丙二醛(MDA)、CRP、TNF-α。取静脉血4 mL，离心(半径8cm，3500r/min，9min)，取血清，GSH-PX、CAT、MDA采用MAGLUMI 1000全自动化学发光免疫分析仪检测，CRP、TNF-α应用酶联免疫吸附试验测定，上海酶联生物科技有限公司试剂盒。(4)2组患者术前、术后7 d肾功能指标比较。肾功能指标包含：β2-微球蛋白(β2-MG)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平。以免疫比浊法测定β2-MG，以放射免疫法测定BUN、SCr，北京万泰德瑞诊断技术公司试剂盒。

2 结果

2.1 2组患者单次粉碎结石率、手术时间、住院时间、结石排净时间比较 观察组单次粉碎结石率高于对照组，手术时间、住院时间、结石排净时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者单次粉碎结石率、手术时间、住院时间、结石排净时间比较

2.2 2组患者并发症发生率比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者并发症发生率比较

2.3 2组患者应激指标比较 术后第1、2天2组患者血清GSH-PX、CAT水平低于术前，但观察组高于对照组，血清MDA、CRP、TNF-α水平高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者应激指标比较

2.4 2组患者肾功能指标比较 术后7 d 2组患者BUN、Scr、β2-MG均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者肾功能指标水平比较

3 讨论

IUS并息肉是临床泌尿外科较棘手的问题，由于结石被息肉包裹，导致碎石难度极高。近年来，腔内微创手术在IUS中的应用逐渐增多，其中气压弹道碎石术、钬激光碎石术最为显著[9-10]。积极探索更为安全有效的碎石方案成为临床重要研究方向。

钬激光是以钇铝石榴石为激活媒质，脉冲式发射，其产生的能量可使光纤末端与结石间的水汽化，形成微小空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎，同时，钬激光对软组织有切割作用，可同时处理输尿管息肉，但其易引起输尿管损伤，甚至导致穿孔及出血[11-12]。气压弹道碎石利用压缩气体产生的能量使结石解体，无热损伤作用，但结石碎片较大，易发生结石逆行进入肾盂，且无法处理输尿管息肉，异物钳钳取息肉易导致输尿管黏膜损伤[13-14]。本研究数据显示，观察组单次粉碎结石率高于对照组，手术时间、住院时间、结石排净时间短于对照组，并发症发生率低于对照组，表明LL-PL治疗IUS并息肉患者，可提高单次粉碎结石率，缩短手术时间、结石排净时间，降低并发症发生率。IUS并息肉患者常存在输尿管腔梗阻，斑马导丝难以顺利通过结石。此时行单击发气压弹道碎石，可于息肉中心点显露结石，随后更换钬激光光纤，由中心向四周“虫噬”样碎石，直至结石整体更清晰显露，钬激光粉碎气压弹道碎石形成的较大碎石片，并放置安全导丝，同时，切割结石脱离后显露的输尿管息肉。本研究中，术后7 d 2组患者BUN、Scr、β2-MG均低于术前，且观察组低于对照组。表明LL-PL治疗IUS并息肉患者，可促进肾功能恢复。BUN、Scr、β2-MG是反映肾功能的常见指标，其水平异常升高与肾功能损伤发生发展密切相关。我们认为，经LL-PL有效清理后，梗阻所致肾损伤得到解除，从而促使BUN、Scr、β2-MG等生化指标水平显著降低，患者肾功能显著恢复。

创伤性治疗手段是一种应激源，可直接引发机体内炎症及氧化应激反应[15]。GSH-PX、CAT、MDA是机体氧化应激常用指标，CRP、TNF-α可直接反映炎症程度，这些指标的变化可一定程度评价手术方式[16]。本研究结果显示，术后第1、2天2组血清GSH-PX、CAT水平低于术前，但观察组高于对照组，血清MDA、CRP、TNF-α水平高于术前，但观察组低于对照组，表明LL-PL治疗IUS并息肉患者，可减轻手术应激反应，考虑可能与LL-PL提高碎石效率、减轻输尿管损伤等有关。

综上所述，LL-PL治疗IUS并息肉患者，可提高单次粉碎结石率，缩短手术时间、结石排净时间，降低并发症发生率，减轻手术应激反应，促进肾功能恢复。但本研究属于单中心、小样本分析，可能造成数据偏倚，需扩大样本量进行多中心研究，以获取更为可靠的数据支持。