经肛型肠梗阻导管在结直肠恶性肿瘤肠梗阻中的应用

江波

结直肠癌是一种严重危害人类健康的恶性肿瘤，数据[1]显示，每年全球结直肠癌新增病例约180万人。以急性肠梗阻为首发症状就诊的结直肠癌，尤其是左半结肠癌和直肠癌的患者占据很大比例。传统上，对于结直肠恶性肿瘤肠梗阻治疗，主要是手术切除肿瘤，近端结肠造口，二期手术关闭造瘘口。这些患者通常高龄，具有严重合并症，同时存在严重电解质紊乱，急诊手术的死亡风险和并发症发生率高[2]。既往研究[3]也显示合并肠梗阻是老年结直肠癌患者预后不良的独立危险因素。因此，有必要探索一种治疗结直肠恶性肿瘤肠梗阻更好的方法。最近研究[4-5]显示，经肛型肠梗阻导管用于结直肠癌引起的急性肠梗阻，具有一定的优势，可减少手术并发症发生率，缩短住院时间，减少手术费用。经肛型肠梗阻导管在内镜或者X线引导下从肛门入路植入引流管，放置通过梗阻的部位，通过0.9氯化钠溶液进行冲洗，远端通过负压吸引，从而减轻肠管压力，减缓甚至解除梗阻，改善患者肠梗阻症状，减少并发症发生[6]。然而经肛型肠梗阻导管的安全性和有效性并不完全确定，因此本研究主要讨论经肛型肠梗阻导管在结直肠恶性肿瘤导致急性肠梗阻的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2021年12月我院收治的结直肠癌引起的急性肠梗阻患者62例，其中男33例，女29例；年龄43～80(62.452±9.285)岁。 病史 5 h～7 d。依据是否采用经肛型肠梗阻导管治疗，分为经肛型导管组28例和常规治疗组34例。纳入标准：(1)经术后病理组织学检查确诊为腺癌；(2)年龄18～80岁；(3)左半结肠或者直肠的恶性肿瘤。排除标准：(1)行保守治疗而未行手术治疗的患者；(2)置入导管失败或者脱落从而中断治疗的患者。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 经肛型导管组入院后在清洁灌肠处理后急诊行X线碘水造影检查，发现狭窄后，插入引导导丝，然后在导丝引导下置入导管行球囊扩张术，退出扩张导管，沿导丝置入肠梗阻减压导管，至导管的气囊部分越过肠腔狭窄部位后向气囊内注入30 mL 灭菌蒸馏水，冲洗后见到肠腔内容物为置管成功。置管成功后间断负压间断吸引，并使用温盐水反复冲洗肠腔，起始为每次100 mL，每 2～3 h一次开始，后增长至每日冲洗总量约2 000～2 500 mL，同时结合患者症状和体征，予以禁食补液抗感染等治疗。在治疗过程中，根据病情好转情况复查腹部立位平片，待减压导管引流液颜色较为清亮和影像学显示梗阻基本消失限期行手术治疗。常规治疗组予以常规禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱及抗感染等处理合并症后行手术治疗。术中根据患者肿物大小、肠壁水肿情况、梗阻程度决定行一期切除吻合或者一期肠造瘘，二期吻合。

2 结果

2.1 2组患者短期疗效比较 2组患者保守治疗后，经肛型导管组患者腹胀腹痛症状缓解率为82.1%，高于常规治疗组的26.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。经肛型导管组患者的腹围较常规治疗组减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者短期疗效比较

2.2 2组患者手术治疗情况比较 经肛型导管组治疗后行I期肠管吻合率为92.9%，高于常规治疗组的29.4%(P<0.05)；2组患者术中出血量、手术时间、住院时间比较，经肛型导管组低于常规治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗情况比较

2.3 2组患者术后并发症发生率比较 2组患者均无死亡病例发生，经肛型导管组未出现置管相关肠腔出血、肠穿孔等并发症。经肛型导管组的腹腔感染、切口感染及吻合口瘘发生率低于常规治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后并发症发生率比较 (例)

3 讨论

结直肠恶性肿瘤肠梗阻是胃肠外科最为常见的病症之一。完全性或近完全性肠梗阻近端肠腔压力明显增加，从而进一步引起肠管血运障碍，最终导致肠壁坏死穿孔，引起严重腹腔感染，导致休克甚至死亡[7]。同时，结直肠恶性肠梗阻的患者多为高龄，具有心肺合并症、全身营养状况差等特点，传统的手术处理，麻醉风险大，术后并发症发生率及病死率较高[8-9]。

恶性肿瘤引起的肠梗阻多发生于左半结肠及直肠。传统的手术方法多为常规禁食，胃肠减压，待肠梗阻缓解后再行手术治疗或者近端结肠先行造口手术，二期再行肿瘤根治手术[10]。常规禁食，胃肠减压再行手术治疗患者，患者围手术期容易发生水电解质代谢紊乱，风险较高，并且极易发生术后感染、吻合口瘘等并发症，严重者可致死亡。而先行造口手术，二期肿瘤根治的患者，治疗周期长，患者生活质量差，费用贵。近年来，随着技术发展一期切除吻合逐渐替代分期手术，成为结直肠恶性肿瘤肠梗阻的优选治疗方法。肠梗阻导管是一种具有亲水性和较好组织相容性的导管，它较易通过梗阻部位，从而有效解除梗阻，减少肠壁的水肿和炎症，改善患者一般情况，增加一期手术切除率，减少手术风险。根据解剖位置的不同，肠梗阻导管目前主要分为经鼻型肠梗阻导管和经肛型肠梗阻导管。经鼻肠梗阻导管也可以应用于肠梗阻治疗，但应用于小肠梗阻较多[11-12]。经肛型肠梗阻导管主要应用于结直肠梗阻，近期发展迅速。相较于传统的肠梗阻的围手术期处理，经肛型肠梗阻导管可以显著减少患者术后的腹腔感染、切口感染、吻合口瘘的发生率，缩短术后恢复时间[13-14]。并且经肛型肠梗阻导管可明显增加结直肠恶性肿瘤肠梗阻患者的一期手术率[14]。

本研究显示，经肛型导管组比常规治疗组对肠梗阻治疗短期疗效更好。经过治疗24 h后，经肛型导管组的缓解率高达82.1%，高于常规治疗的26.5%。并且经肛型导管组患者的腹围较常规治疗组减少明显。既往研究[4，15]显示成功放置的肠梗阻导管可以快速解除急性梗阻，通便通气，清洁肠道，从而减轻肠管水肿，恢复肠道功能，在早期即可减轻患者的腹痛腹胀症状。本研究经肛型导管组相对于常规治疗组一期吻合比例高，住院时间短。其中经肛型导管组治疗后行I期肠管吻合率为92.9%，而常规治疗组治疗后行I期肠管吻合率为29.4%。同时，经肛型导管组的住院天数也显著低于常规治疗组。Zhang等[15]分析101例急性梗阻性左侧大肠癌患者，其中实验组52例，采用经肛门肠梗阻管减压引流冲洗，一期切除吻合；对照组49例，术前常规准备包括禁食、胃肠减压、灌肠和营养治疗。实验组一期切除吻合手术率高，术后发生率和病死率降低，住院时间缩短，费用减少。在结直肠恶性肿瘤导致肠梗阻后，解除肠梗阻是治疗的首先要求，结直肠恶性肿瘤的根治性切除是最重要的治疗步骤。然而合并肠梗阻大大增加了根治手术的难度和风险性，使得手术延迟进行，并且一期切除吻合率低，住院时间明显延长。经肛型肠梗阻导管的直接作用为解除梗阻，可以快速恢复肠道功能，纠正水电解质紊乱，并且早期可以进行肠内营养，从而使得全身状况的改善为结直肠恶性肿瘤的限期手术创造了条件。通过肠梗阻导管的利用，快速解除梗阻，缩短围手术期准备时间，并且患者术后恢复更加快速，可以明显缩短患者住院时间，节约医疗资源。在术后并发症方面，本研究结果显示，无论总体并发症发生率及各单项并发症发生率，经肛型导管组的均低于常规治疗组。表明经肛型肠梗阻导管在结直肠恶性肿瘤肠梗阻的优势性。徐元顺等[16]分析了20例左半结肠和直肠恶性梗阻患者，肠梗阻导管放置成功率为95%，并且进行灌洗0.9%氯化钠溶液等治疗，患者的肠梗阻症状明显减轻，所有患者均行肠管一期吻合手术，未发生腹腔感染及吻合口瘘。常规结直肠恶性肿瘤肠梗阻手术，因手术时间较长，肠梗内容物多，会明显增加术中腹腔污染的概率，且肠道水肿未消退，导致肿瘤远近端结肠直径差异明显，使吻合困难，肠管的血供较差并且患者全身营养状况不佳，从而术后吻合口瘘、感染并发症发生率较高。通过放置肠梗阻导管，先解除肠梗阻，再进行一期切除，是急性梗阻性左半结肠及直肠癌的外科处理的理想策略。在急症情况下置入经肛肠梗阻导管，可以迅速进行有效肠腔减压，冲洗排除内容物，从而快速减轻或消除肠壁水肿。在术前纠正水电解质紊乱，纠正贫血，改善患者的营养状况，充分的术前准备可缩短患者手术时间，减少手术期间腹腔污染概率，肠梗阻导管进行减压冲洗改善肠道清洁度，为根治性切除后一期吻合提供了保障，减少吻合口瘘、感染等并发症的发生率。然而置入经肛型肠梗阻导管本身也有一定的相关并发症发生[17]。随着肠梗阻导管置入手术量增加，其引起的并发症问题也逐渐得到重视。经肛型导管置入主要并发症包括穿孔、移位及出血等。本研究置入肠梗阻导管均成功，未发生明显置管相关并发症。这与操作医生经验有关，置管操作须有专门医生负责进行，务必在结肠镜或者X线下确认导丝的位置良好后才能置管，需要轻柔操作，不可粗暴勉强进行。对于肠梗阻导管置管并发症医师应及时识别到这些并发症的发生，及时处理，避免产生更加严重的后果。

综上所述，经肛型肠梗阻导管对于左半结肠及直肠癌引起的肠梗阻是一种安全有效的治疗方法。相较于常规治疗，经肛型肠梗阻导管具有快速解除肠梗阻症状，缩短住院时间，增加一期肠管吻合率，并且可以减少患者手术并发症发生率，可作为治疗结直肠恶性梗阻的优选术前准备方法。