羟考酮用于腹腔镜胆囊切除术全身麻醉患者临床效果的评价

王从军 张运淳

腹腔镜胆囊切除手术是目前胆囊手术最常规的一种术式，具有恢复快、切口小的优点，但术中术后会增加患者的疼痛感，需要寻找相关麻醉药物[1]。腹腔镜胆囊切除术术是腹腔镜手术中最有优势的一个手术，也是具有开创性的一个手术，与传统开放手术相比，其可降低术后疼痛程度和并发症发生率，促进术后恢复，减少住院费用，且术后不留瘢痕，但手术后患者肩部酸痛和膈下、腹部胀痛，术中不同的麻醉药物与术中及术后镇痛、苏醒时间息息相关。近年来，随着患者对手术效果及术后感受等要求的提高，麻醉方法可直接影响腹腔镜胆囊切除手术的快速康复，已成为麻醉科研究热点[2-4]。因此需要寻找更为有效的腹腔镜胆囊切除手术的镇痛药物。舒芬太尼的镇痛效果强，副作用少[5]。羟考酮也是一种临床上常见的阿片类镇痛药物，具有蓄积少、起效快、选择性高等优势，可改善血流动力学指标。有研究指出，羟考酮超前镇痛对腹腔镜胆囊切除手术后镇痛效果较好[6-7]。但羟考酮与舒芬太尼的使用在腹腔镜胆囊切除术全身麻醉患者中的对比研究较少，因此本研究旨在观察羟考酮与舒芬太尼在腹腔镜胆囊切除术全身麻醉患者中的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2019年1月-2021年6月太和皖北医院收治的接受腹腔镜胆囊切除术的全身麻醉患者70例。纳入标准：接受腹腔镜胆囊切除术；全身麻醉；ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级[8]。排除标准：孕妇；呼吸疾病；精神障碍；消化道溃疡或出血；对羟考酮、舒芬太尼过敏；合并神经肌肉疾病；凝血功能障碍；有恶性肿瘤。通过随机数表法将所有患者分为观察组35例和对照组35例。对照组男11例，女24例；年龄30～76岁，平均（47.12±6.57）岁。观察组女25例，男10例；年龄29～75岁，平均（47.85±6.99）岁；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者均知情同意。研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

术前均常规禁食、禁饮。患者入手术室后，开放静脉通道，监测ECG、BP、HR和SpO2等；麻醉诱导前静脉给予0.01 mg/kg的盐酸戊乙奎醚（生产厂家：成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20020605）。

麻醉诱导：两组患者均静脉给予0.05 mg/kg的咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025）、依托咪酯（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511）0.3 mg/kg、维库溴铵（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20133079）0.1 mg/kg。观察组给予盐酸羟考酮[生产厂家：萌蒂制药（中国）有限公司，国药准字J20180002]0.15 mg/kg。对照组给予枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）0.5 μg /kg。4 min 后行气管插管机械通气，潮气量 8～10 ml/kg，呼吸频率8～12次/min。维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～45 mmHg。

麻醉维持：采用全凭静脉麻醉，两组均采用丙泊酚（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20123138）TCI 3～5 μg/ml和瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）0.1～0.3 μg/（kg·min），间断推注肌松药维库溴铵。术毕前外科医师行腹腔镜切口给予0.5%罗哌卡因（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103636）局部浸润麻醉，每一切口 3～5 ml。

1.3 观察指标及评价标准

对比两组患者手术时间及苏醒时间；对比两组患者不同时刻镇痛指标的VAS评分：分别于术后30 min（T1）、4 h（T2）、12 h（T3）采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组手术切口疼痛情况，分值0～10分，分值越高提示患者的手术切口疼痛越严重[9]。分析患者的不良反应，对比两组患者的恶心、瘙痒等不良反应的发生率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间和苏醒时间对比

两组患者围手术期指标中的手术时间和苏醒时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术时间和苏醒时间对比[min，（±s）]

表1 两组患者手术时间和苏醒时间对比[min，（±s）]

组别 手术时间 苏醒时间观察组（n=35） 42.54±8.01 20.58±3.89对照组（n=35） 43.01±8.02 21.52±3.99 t值 0.245 0.998 P值 0.807 0.322

2.2 两组患者不同时刻镇痛指标VAS评分对比

两组T2、T3时刻的镇痛指标VAS评分均低于T1时刻（P＜0.05），观察组 T1、T2、T3时刻 VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时刻镇痛指标VAS评分对比[分，（±s）]

表2 两组患者不同时刻镇痛指标VAS评分对比[分，（±s）]

*与本组T1时刻比较，P＜0.05。

组别 T1 T2 T3观察组（n=35） 2.45±0.41 2.04±0.33* 1.85±0.30*对照组（n=35） 2.67±0.45 2.23±0.38* 2.12±0.36*t值 2.138 2.223 2.117 P值 0.036 0.029 0.038

2.3 两组患者不良反应发生率对比

观察组不良反应发生率为8.57%，明显低于对照组的31.43%（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应发生率对比[例（%）]

3 讨论

腹腔镜手术因腹壁创伤小、手术视野暴露好、患者术后恢复快，已然成为腹腔内脏手术的标准术式，尤其是腹腔镜胆囊切除术几乎取代了传统的手术方式。但是，腹腔镜手术患者腹腔内脏的损伤并不小，另外由于二氧化碳气腹的影响，围手术期麻醉管理有一定的挑战性，例如腹腔镜胆囊切除术患者可能发生严重的疼痛，患者常常存在肩部酸痛和膈下、腹部胀痛，特别是术后1 d内疼痛常常较为严重[10]。多模式的疼痛管理理念是解决该类疼痛的较好的方法。但本地的医保政策限制了术后镇痛装置的使用，因此寻求好的药物镇痛成为解决此类术后疼痛的重点。

舒芬太尼是常用的镇痛药物，是一种特异性μ阿片受体激动剂，对μ受体的亲和力比芬太尼强7～10倍，但是其对手术切口疼痛的效果有限。血清中舒芬太尼的半衰期为35～73 min，作用时间长。但是舒芬太尼对呼吸有抑制作用，可能导致拔管时间延长，且术后不良反应发生率较高，减慢了手术的周转速度[11-12]。羟考酮是μ、κ双受体激动剂，与阿片μ受体亲和力为吗啡的1/10～1/5，由于κ受体的激动作用，羟考酮对手术切口疼痛相比单纯的μ受体激动剂效果更好。羟考酮给药后达峰值的时间为5 min，半衰期为3.5 h，因此起效迅速，作用时间长。

本研究发现，两组患者围手术期指标中的手术时间和苏醒时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示舒芬太尼和羟考酮两种药物对手术时间和苏醒时间的影响小。本研究还发现，两组T2、T3时刻VAS评分低于T1时刻，观察组T1、T2、T3时刻VAS评分均低于对照组（P＜0.05）。两组采用罗哌卡因局部浸润麻醉可较好地解决了手术切口痛，其起效时间约为 10 min，作用维持时间为 4～5 h。最大的特点是对感觉神经纤维的阻滞优于对运动神经纤维，低浓度（0.2%）时产生感觉神经与运动神经的分离阻滞，即罗哌卡因主要是阻滞感觉神经产生有效的镇痛作用，而对运动神经阻滞的影响极小或无，患者术后即可进行四肢运动。罗哌卡因的毒性比布比卡因小，对中枢神经系统和心血管系统的潜在毒性低，耐受性好，是一种较为安全的局部麻醉药[13-15]。而相比于舒芬太尼，羟考酮减轻患者术后疼痛感明显，羟考酮以更少的量取得更快速的镇痛效果，减少炎症反应。有研究指出，羟考酮术前用于心脏瓣膜置换术有效减少患者的应激反应，显著降低血清皮质醇素水平[16-18]。本研究和上述相关研究一致，表明了羟考酮用于腹腔镜胆囊切除术全身麻醉患者中，镇痛效果优于舒芬太尼。此外，本研究还发现，两组患者的不良反应发生率比较，观察组低于对照组（P＜0.05），提示羟考酮用于腹腔镜胆囊切除术全身麻醉患者中，可以降低不良反应发生率[19-21]。因此，羟考酮在腹腔镜胆囊切除术全身麻醉患者中可以有效减轻手术切口疼痛，不良反应少，显著缓解术后疼痛。

综上所述，相比于舒芬太尼，羟考酮应用于腹腔镜胆囊切除术全麻患者中，能够得到更满意的镇痛效果，有利于降低患者不良反应发生率。