针刺结合高频重复经颅磁刺激治疗轻度血管性认知障碍34例的临床研究＊

唐梁英 张剑峰 陈雅芳

随着我国人口老龄化问题日益严重，脑血管病的患病率也逐年上升，研究发现，我国40～74岁人群中，脑血管病首次发病率已从189/10万人攀升至379/10万人，年平均增长率为8.3%[1]。脑血管病的高发病率、死亡率、致残率给人们健康生活带来极大影响。血管性认知障碍是指因脑血管病所引起的认知功能障碍性疾病[2]，在疾病早期患者认知功能障碍程度较轻，尚未达到痴呆标准。有研究显示，轻度血管性认知障碍患者在5年内发展为痴呆的可能性大于50%[3]。同时更有研究认为轻度血管性认知障碍患者中40%的患者可能在2年内发展为重度血管性认知障碍[4]。现临床大多采用非药物治疗或早期药物干预等措施干预轻度血管性认知障碍。经颅磁刺激属生物刺激技术，主要通过磁场改变大脑皮质感应电流来调节其兴奋性，达到改善脑血流与代谢的目的[5-7]。高频重复经颅磁刺激是基于经颅磁刺激技术上发展而来，已在神经康复领域获得广泛应用[8]。相比于当前尚无有效治疗方法的重度血管性认知障碍，轻度血管性认知障碍具有相对可逆性。“治未病”属中医学核心观念，轻度血管性认知障碍属疾病早期阶段，根据“未病先防，既病防变”理论[9-11]，本研究对阳江市中医医院2019年8月-2021年8月收治的轻度血管性认知障碍患者中的34例联合组患者采用针刺结合高频重复经颅磁刺激治疗，探究其应用效果，下面进行详尽报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年7月-2021年8月阳江市中医医院收治的轻度血管性认知障碍患者68例，纳入标准：（1）诊断符合文献[12]国际血管性行为与认知障碍协会2014年发布的相关标准，中医诊断：神情淡漠、寡言少语、善忘、迟钝、思维缓慢、贫乏、简单、情绪不稳定、记忆力减退[13]；（2）轻度认知障碍，蒙特利尔认知量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）评分在 14～25 分，如果受教育年限≤12年则为13～24分[14]；（3）生命体征平稳，能配合本次研究拟用方法。排除标准：（1）合并明显视力、听力障碍；（2）有认知功能病史或发病前认知功能受损；（3）非血管性认知障碍如脑炎、脑外伤等所导致；（4）有精神病史；（5）凝血功能障碍等无法耐受针刺治疗；（6）合并主要脏器严重原发性疾病。在随机数字表法条件下将其分为康复组34例与联合组34例，康复组：男25例，女9例；年龄48～79岁，平均（63.71±8.44）岁；学历：高中及以下25例，大专及以上9例；合并基础疾病：高血压19例，糖尿病16例，冠心病13例。联合组：男22例，女12例；年龄53～73岁，平均（63.18±8.51）岁；学历：高中及以下23例，大专及以上11例；合并基础疾病：高血压20例，糖尿病16例，冠心病12例。两组上述资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准开展，患者已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗 根据两组患者实际情况给予个体化治疗，在治疗过程中不使用可改善患者认知功能的药物。康复师根据患者病情康复情况制定循序渐进地康复计划，注意不给予认知康复训练。

1.2.2 康复组 本组在基础治疗的同时联合高频重复经颅磁刺激，选择8字线圈，目测法测量阈值水平，磁刺激强度100%运动阈值水平。于M1运动区采用单次脉冲进行刺激，运动阈值以手指运动的最小刺激强度为标准；患侧前额叶背外侧区：磁刺激频率 10 Hz，时间 0.5 s，间隔时间 5 s，合计1 320 个脉冲，20 min/次，1 次 /d，连续治疗 5 d 后休息2 d再继续下1个疗程，合计4个疗程。

1.2.3 联合组 本组在康复组基础上联合针刺治疗，汉医牌0.25 mm×25 mm（生产企业：长春爱康医疗器械有限公司，批次代码HY210503），针刺穴位：四神聪、印堂、神庭、内关双侧、神门双侧，常规消毒后进行针刺，进针后采用提插捻转手法催气，得气后，留针30 min，每10 min行针1次，1次/d，连续5 d后休息2 d，再继续下1疗程，合计4个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组治疗前后认知功能情况、执行功能、日常生活能力，比较治疗效果。（1）认知功能情况，治疗前后在患者心境稳定的情况下采用简易精神状态评价量表（mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）进行评价。MMSE：总分范围为0～30分，评分参考：27～30分为正常，＜27分为认知功能障碍；其中21～26分为轻度，10～20分为中度，0～9分为重度[15]。MoCA量表共12个条目，总分0～30分，如果评分对象受教育年限≤12年则加1分，分值≥26分为认知正常[16]。（2）执行功能，治疗前后在患者心境稳定的情况下采用连线测试 A（trail making test A，TMT-A）、连线测试 B（trail making test B，TMT-B） 进 行 测 试，TMT-A：呈现1～25的数字，将其无规律散乱分布，要求患者按照1、2、3直到25的顺序连接起来，不能跳隔数字，记录完成时间；TMT-B：包括数字1～13，字母A～L，数字与字母随机打乱在一张A4白纸上，要求患者按照数字与字母交叉的顺序连接，直至数字13结束[17]，记录患者的完成时间。（3）疗效采用尼莫地平法进行评价，疗效指数（N）=（治疗后MoCA评分-治疗前MoCA评分）/治疗前MoCA评分×100%。显效：N＞20%，有效：12%≤N≤20%，无效：N＜12%，总有效率=（显效+有效）/总例数×100%[18]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组认知功能比较

治疗前两组MMSE、MoCA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后联合组MMSE、MoCA评分高于康复组与治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组认知功能比较[分，（±s）]

表1 两组认知功能比较[分，（±s）]

组别 MMSE MoCA治疗前 治疗后 治疗前 治疗后康复组（n=34） 23.93±0.86 26.54±1.71 21.34±3.11 25.79±2.18联合组（n=34） 24.01±0.92 28.22±1.24 20.86±3.51 28.34±2.05 t值 0.282 5.307 0.597 4.969 P值 0.794 0.000 0.553 0.000

2.2 两组执行功能比较

治疗前两组TMT-A、TMT-B所需时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后联合组TMT-A、TMT-B所需时间少于康复组与治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组执行功能比较[min，（±s）]

表2 两组执行功能比较[min，（±s）]

组别 TMT-A TMT-B治疗前 治疗后 治疗前 治疗后康复组（n=34） 2.05±0.47 1.23±0.29 3.79±0.68 2.86±0.52联合组（n=34） 2.10±0.54 0.89±0.22 3.82±0.74 2.37±0.39 t值 0.407 5.446 0.501 4.396 P值 0.685 0.000 0.582 0.000

2.3 两组疗效情况比较

治疗后，联合组总有效率97.06%，高于康复组的82.35%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组疗效比较[例（%）]

3 讨论

血管性认知障碍是由脑血管病相关疾病如高血脂、高血压等引起的认知功能障碍性疾病，轻度血管性认知障碍对患者的影响较小，可能会被患者本人或家属认为是年老记忆力下降所导致，因而忽视病情导致进展为中度甚至重度，严重影响患者生活质量。现代临床对于轻度血管性认知障碍尚未有公认的特效药物，主要还是以改善患者认知障碍症状为主。常见药物如多奈哌齐、美金刚等，都可对认知功能有一定改善作用，但实际临床效果及安全性有待大样本试验数据证实。

本次研究结果显示，治疗后联合组MMSE、MoCA评分高于治疗前与康复组，提示针刺结合高频重复经颅磁刺激治疗轻度血管性认知障碍效果显著，赵玉晓等[19]研究结果与本结果基本一致。高频重复经颅磁刺激是一种穿透性强、对机体创伤小、患者舒适感高的先进神经电生理技术，患者接受度较高。高频重复经颅磁刺激治疗轻度血管性认知障碍的作用机制为可促使神经元的兴奋性，增加神经元的可塑性，实现皮质功能区域性重建，从而改善患者认知功能。虽高频重复经颅磁刺激能有效改善轻度血管性认知障碍患者认知功能，但疗程相对较长。本研究还发现治疗后联合组TMT-A、TMT-B所需时间少于治疗前与康复组，总有效率97.06%，高于康复组的82.35%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示针刺结合高频重复经颅磁刺激治疗轻度血管性认知障碍能有效改善患者认知功能、执行能力，提升患者日常生活能力。于同月等[20]、李占标等[21]研究报道结果与本研究结果基本一致。

在祖国医学中并无与血管性认知障碍相对应的病名，但根据疾病临床表现可将其归为“善忘”“呆病”等范畴。血管性认知障碍虽病位在脑，但病根在于肾，且与心、肝、脾等脏腑关系密切，属本虚标实之证。实证为血瘀、痰浊、气滞或气血上逆；虚证多因气血不足或肾精亏损，二者相互影响。祖国医学治疗本病早在《黄帝内经》中就有中药方剂与针灸相关记载。针灸操作简单安全、无明显副作用，可直接刺激穴位达到强化治疗效果的目的，起效迅速。本研究中选取四神聪、印堂、神庭、内关双侧、神门双侧进行针刺，其中四神聪属奇穴，乃神志疾患首选穴位，如《太平圣惠方》中有言：“神聪四穴，理头风目眩，狂乱疯癫”。印堂、神庭，为督脉之穴，与足太阳、足阳明经交会，督脉乃“阳脉之海”，主神志疾患，联通心、肾，贯脊入脑，针刺可助阳、醒脑、益髓。内关穴，属手厥阴心包经；神门穴，为心经腧穴，心为君主之官，神明出焉，主管人的情志、思维、意识，且心主血脉，周身血运皆靠心气搏动，血行不畅则心神失其调控引发疾病，针刺可养心安神、调神益智。取诸上穴位，针刺之，刺激强度大，从心入手，搏动心脉，增加血供；从脑入手，可直接刺激大脑皮层，调神益智；诸穴同行，增强其疏通调节元神之府的功效。

综上所述，针刺结合高频重复经颅磁刺激治疗轻度血管性认知障碍效果显著，能有效改善患者认知功能、执行能力。