后内侧倒“L”形切口三间隙显露入路手术对复杂胫骨平台骨折患者的影响

陈新疆

复 杂 胫 骨 平 台 骨 折（complex tibial plateau fractures，CTPF）多是由于垂直压缩暴力、外力挤压、撞击等因素所致，如车祸、坠落摔伤等，属临床常见病症[1]。胫骨平台为膝关节负重部位，其损伤会对膝关节活动功能及稳定性造成极大影响，若未获得及时处理，可造成膝关节功能障碍，严重者可致终身残疾[2]。后外侧入路手术为临床针对CTPF患者常用治疗方式，可有效改善患者膝关节功能，提升其生活质量，但易受机体解剖结构影响，难以充分显露塌陷骨折关节面，不利于患者操作，导致临床疗效欠佳。研究指出，应用后内侧倒“L”形切口三间隙显露入路手术治疗CTPF患者操作便捷，术者可于直视状态下实施固定、复位操作，可进一步提升手术效果[3]。但应用该术式治疗CTPF患者能否减轻机体创伤应激临床鲜有报道，具有一定研究价值。基于此，本研究选取厦门市第五医院58例CTPF患者，旨在从手术效果、创伤应激等层面对比分析后内侧倒“L”形切口三间隙显露入路手术应用价值，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2020年3月本院58例CTPF患者。纳入标准：经X线片、MRI、CT等检查确诊为CTPF；单侧骨折。排除标准：合并骨肿瘤、骨质疏松；病理性及陈旧性骨折；严重器质性病症；凝血功能不全；自身免疫性病症。按随机数字表法将其分成研究组（n=29）和对照组（n=29）。研究组男16例，女13例；年龄19～66岁，平均（42.51±8.30）岁；Schatzker分型：Ⅵ型6例，Ⅴ型12例，Ⅳ型11例；骨折因素：车祸14例，坠落8例，其他7例；骨折部位：左侧17例，右侧12例。对照组男17例，女12例；年龄20～64岁，平均（41.78±8.17）岁；Schatzker分型：Ⅵ型5例，Ⅴ型13例，Ⅳ型11例；骨折因素：车祸15例，坠落7例，其他7例；骨折部位：左侧16例，右侧13例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医学伦理会批准，患者知情并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受后外侧入路手术治疗，全麻，俯卧位，作10 cm手术切口于患肢腘窝处，依次切开皮肤及相关组织，对结缔组织实施钝性分离，结扎外侧动脉，牵拉动静脉、腓神经，剥离比目鱼肌，朝内牵拉腘肌，解剖修复骨折关节面、后侧骨皮质后临时固定（采用克氏针实施），常规透视，锁定钢板加压，关闭切口。

1.2.2 研究组 接受后内侧倒“L”形切口三间隙显露入路手术治疗，全麻，健侧卧位，作倒“L”手术切口于腘窝横纹位置，分离腘筋膜，将腓肠肌内侧头显露，并沿内侧缘分离，神经血管束（膝后侧）朝外牵拉，将比目鱼肌、关节囊（后内侧）、腘肌起点显露，鼓膜下肌肉剥离并钝性分离后，朝外拉掀，剥离关节囊（后侧），探查后侧胫骨平台，解剖修复骨折关节面、后侧骨皮质后临时固定（采用克氏针实施），透视满意后，置入锁定钢板，固定，关闭切口。

两组术后常规予以抗感染、止痛等对症支持。

1.3 观察指标及评价标准

（1）手术效果：术后3个月以Rasmussen放射学评分标准实施评估，18分为优，12～17分为良，6～11分为中，＜6分为差；将优、良计入优良率[4]。（2）膝关节功能：比较两组术前，术后1、3个月美国特种外科医院膝关节（HSS）评分，共100分，分越低，膝关节功能越差。（3）炎症因子：比较两组术前、术后12 h炎症因子[白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）]水平，取静脉血 6 ml，室温凝固，3 000 r/min 转速离心 10 min（r=10 cm），分离取上层血清，酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清IL-1、IL-10、TNF-α、CRP水平。（4）凝血指标：比较两组术前、术后12 h凝血指标 [血栓素 B2（TXB2）、内皮素 -1（ET-1）、6-酮-前 列 腺 素1α（6-keto-PGF1α）]水 平，ELISA法测定血清TXB2、ET-1、6-keto-PGF1α水平。（5）骨代谢指标：比较两组术前、术后3个月骨代谢指标[骨形态发生蛋白（BMP-2）、骨钙素（sOC）]水平，ELISA法测定血清BMP-2、sOC水平。（6）术后并发症：比较两组术后并发症发生率，包括神经/血管损伤、畸形愈合、关节炎。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，不同时间、组间、交互作用下采用重复测量方差分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果比较

术后3个月，研究组优良率为96.55%，高于对照组的72.41%（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术效果比较[例（%）]

2.2 两组膝关节功能比较

两组术后1、3个月HSS评分逐渐升高（P＜0.05），研究组术后1、3个月HSS评分均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组膝关节功能比较[分，（±s）]

表2 两组膝关节功能比较[分，（±s）]

注：F组间=21.913，P组间＜0.001；F时间=73.623，P时间＜0.001；F组间·时间=26.847，P组间·时间＜0.001。*与本组术前比较，P＜0.05；#与本组术后1个月比较，P＜0.05；△与对照组同时间点比较，P＜0.05。

组别 术前 术后1个月 术后3个月研究组（n=29） 23.56±2.26 36.56±3.72*△ 69.72±7.04*#△对照组（n=29） 24.04±2.43 32.81±3.33* 60.14±5.81*#

2.3 两组炎症因子比较

术后 12 h，两组 IL-1、IL-10、TNF-α、CRP水平均较术前升高，研究组IL-1、IL-10、TNF-α、CRP水平均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎症因子比较（±s）

表3 两组炎症因子比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

时间 组别 IL-10（ng/L） IL-1（mg/L） TNF-α（ng/L） CRP（mg/L）术前 研究组（n=29） 26.87±4.62 1.16±0.16 32.17±5.38 16.27±2.26对照组（n=29） 25.73±4.70 1.14±0.15 31.02±5.26 15.96±2.19 t值 0.932 0.491 0.823 0.531 P值 0.356 0.625 0.414 0.598术后12 h 研究组（n=29） 35.33±6.91* 1.84±0.23* 49.33±8.58* 26.85±3.30*对照组（n=29） 46.28±8.35* 2.53±0.30* 66.74±10.26* 32.74±5.71*t值 5.441 9.830 7.010 4.810 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组凝血指标比较

术后 12 h，两组 TXB2、ET-1 水平均较术前升高，6-keto-PGF1α水平较术前降低，研究组TXB2、ET-1水平均低于对照组，6-keto-PGF1α水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组凝血指标比较（±s）

表4 两组凝血指标比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

时间 组别 TXB2（ng/L） ET-1（μg/L） 6-keto-PGF1α（ng/L）术前 研究组（n=29） 108.76±10.28 41.37±4.60 17.39±2.94对照组（n=29） 106.22±10.14 42.26±4.54 17.96±2.87 t值 0.947 0.742 0.747 P值 0.348 0.462 0.458术后12 h 研究组（n=29） 136.25±11.48* 56.12±5.37* 14.26±2.02*对照组（n=29） 173.26±14.38* 76.58±8.22* 10.47±1.58*t值 10.832 11.222 7.959 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 两组骨代谢指标比较

术后3个月，两组血清BMP-2、sOC水平均较术前升高，研究组血清BMP-2、sOC水平均高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组骨代谢指标比较[μg/L，（±s）]

表5 两组骨代谢指标比较[μg/L，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 BMP-2 sOC术前 术后3个月 术前 术后3个月研究组（n=29） 76.76±7.27 150.17±17.31* 14.73±4.03 35.17±5.92*对照组（n=29） 78.41±7.32 129.45±12.54* 15.80±4.10 30.49±4.59*t值 0.861 5.220 1.002 3.364 P值 0.393 ＜0.001 0.321 0.001

2.6 两组术后并发症比较

研究组并发症发生率为3.45%，低于对照组的27.59%（P＜0.05），见表6。

表6 两组术后并发症比较[例（%）]

3 讨论

CTPF会波及胫骨近端关节，引起神经血管损伤或导致关节功能障碍等，对患者生活质量造成极大影响[5]。

既往，临床针对CTPF患者多通过后外侧入路手术治疗，虽具一定效果，但易受机体腓肠肌内侧头阻挡，无法充分将后柱骨折、塌陷关节面显露，导致术者难以于直视状态下实施固定、复位，从而增加损伤邻近血管神经风险，致使术后并发症偏高，影响患者预后[6-7]。而应用后内侧倒“L”形切口三间隙显露入路手术治疗CTPF患者，术中可将后柱骨折、塌陷关节面充分显露，同时术者可于直视状态下处理塌陷关节面，且术中无须离断重要解剖结构与截骨，进而能有效避免对腘窝部神经及血管造成损伤，保证手术可行性及安全性[8]。本研究将后内侧倒“L”形切口三间隙显露入路手术应用于29例CTPF患者治疗当中，并与同期接受后外侧入路手术治疗的29例CTPF患者进行随机平行对照探究，通过数据可见，术后3个月，研究组优良率为96.55%，高于对照组的72.41%（P＜0.05）；研究组术后1、3个月HSS评分均高于对照组（P＜0.05）；研究组并发症发生率为3.45%，低于对照组的27.59%（P＜0.05），可见，相较于后外侧入路手术治疗CTPF患者，应用后内侧倒“L”形切口三间隙显露入路手术治疗于提升手术效果、改善膝关节功能、降低术后并发症发生率方面更具优势。

研究指出，炎症因子大量分泌、炎症反应过度激活为骨折患者遭受外界暴力及手术创伤后的重要改变之一，可影响机体成骨细胞活力及骨形成过程[9-10]。血清IL-10是自辅助性T细胞2分泌的抑炎因子，于机体炎症反应激活过程中，可代偿性分泌增多，血清IL-1、TNF-α可启动炎症反应，同时将级联放大；血清CRP升高，为机体创伤后最为敏感的急性时相蛋白，可反映手术创伤程度。血清sOC是自机体成骨细胞产生，可对骨吸收产生一定促进效果；血清BMP-2为重要骨形成调控因子，可加快机体骨折愈合及修复速度。本研究数据中，术后12 h，研究组IL-1、IL-10、TNF-α、CRP水平均低于对照组（P＜0.05），术后3个月，研究组血清BMP-2、sOC水平均高于对照组（P＜0.05），说明，应用后内侧倒“L”形切口三间隙显露入路手术治疗CTPF患者更有助于减轻创伤所致炎症程度，促进骨折愈合。另外，手术操作所致创伤可进一步加重机体血运障碍，使机体处于高凝状态[11-12]。血清ET-1属内皮细胞损伤标志物，当机体处于血小板活化或高凝状态时，其呈异常表达状态；血清TXB2为调节机体凝血功能及血流动力学的分子，血清6-keto-PGF1α是TXB2代谢后生成的产物，生物学活性稳定，其表达可直接反应机体凝血状态。本研究数据中，术后12 h，研究组TXB2、ET-1水平均低于对照组，6-keto-PGF1α水平高于对照组（P＜0.05）。提示，应用后内侧倒“L”形切口三间隙显露入路手术治疗CTPF患者对机体凝血功能影响更小。

综上，相较于后外侧入路手术治疗CTPF患者，应用后内侧倒“L”形切口三间隙显露入路手术治疗于提升手术效果、改善膝关节功能、促进骨折愈合、降低术后并发症发生率方面更具优势，且更有助于减轻创伤所致炎症程度，对机体凝血功能影响更小。