超声辅助下肩胛上神经阻滞在脑卒中后肩痛患者中的应用

钟银军，单腾飞

脑卒中后肩痛是脑卒中最常见的并发症，多发生于卒中后3个月内，且发病率高达84%；脑卒中后肩痛患者临床主要表现为患侧上肢肩部肿胀、剧烈疼痛及活动受限等症状，严重影响患者睡眠质量，阻碍患者恢复进程[1-2]。因此，如何有效治疗脑卒中后肩痛，促进患者上肢功能的恢复，提高患者生存质量是目前临床研究重点。肩胛上神经阻滞是一种选择性神经阻滞，在缓解疼痛以及促进肢体功能恢复中具有重要作用，现在临床上被广泛应用于肩部疾病治疗[3]；另外，近年来随着超声技术的快速发展，研究[4]发现，超声辅助神经阻滞能够显著增强神经阻滞效果。但目前有关超声辅助下肩胛上神经阻滞应用于脑卒中后肩痛的临床效果尚不明确，本研究旨在探讨超声辅助下肩胛上神经阻滞在脑卒中后肩痛患者中的应用效果，以期为临床诊治脑卒中后肩痛提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年1月至2020年10月我院收治的124例脑卒中后肩痛患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组62例。两组性别、年龄、病程、偏瘫侧、卒中类型差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，详见表1。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：符合《中国脑血管病防治指南》[5]中脑卒中诊断标准，且临床CT确诊；单次发病；存在肩关节周围疼痛，且疼痛程度据视觉模拟评分(VAS)>3分；生命体征平稳且神志清楚者；临床资料完整者。排除标准：合并心、肝、肾、肺等重要脏器功能不全者；对本研究药物不耐受者；脑卒中发生前患有肩部疼痛、肿胀者；除脑卒中外疾病所引发的肩部疼痛者；精神严重障碍者。

表1 两组一般资料的比较(x±s)组别例数性别(例)男女年龄(岁)病程(月)卒中类型(例)脑出血脑梗死偏瘫侧(例)左侧右侧观察组62352762.75±9.643.72±1.2022403725对照组62382461.85±10.223.84±1.2520423428χ2/t值0.3000.420-0.4540.1440.297P值0.5840.676 0.6510.7040.586

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 入选后，所有患者均给予常规康复训练，内容如下：指导患者患肢行抓握、耸肩、上举、负重等训练，训练时间共45 min/次，8次/周，连续训练4周。在常规康复训练的基础上，对照组应用超声下肩胛上神经注射0.9%氯化钠溶液，观察组应用超声引导下肩胛上神经阻滞。主要操作如下：两组患者均取平卧位，颈后垫枕，超声引导下选择安全穿刺路径，确认肩胛冈部位，并于肩胛冈前缘标记为穿刺点，行常规皮肤消毒。两组患者均给予穿刺点皮下麻醉1%利多卡因(安徽长江药业有限公司，国药准字H34020932)5 ml。于超声监测下穿刺针垂直进入，以扇形方向寻找肩胛上神经，直至肘部出现放射性异物感停止进针，回抽无气、无血后，对照组给予肩胛上神经周围注射0.9%氯化钠溶液10 ml，观察组给予肩胛上神经周围注射罗哌卡因(瑞阳制药有限公司，国药准字H20183152)10 ml及复方倍他米松(MSD Merck Sharp & Dohme AG，国药准字J20140160)2.5 mg的混合物，注射完成后拔除穿刺针，并进行无菌贴膜。1次/周，两组均连续治疗4周。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 临床疗效 评估标准[6]：关节无肿痛且关节活动不受限为痊愈；关节肿痛明显改善且活动轻度受限为显效；关节肿痛有所改善且活动度中度受限评为有效；关节肿痛并未改善甚至加重，且关节活动度严重受限评为无效，临床总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.2.2.2 肩部疼痛情况 于治疗前后，采用VAS量表[7]评估两组患者肩痛程度，评分范围为0～10分，评分越高表示疼痛越强烈。

1.2.2.3 上肢运动功能 于治疗前后，采用上肢Fugl-Meyer量表(FMA)[8]评价两组患者患侧上肢运动功能，包括上肢、手、腕以及协调能力4个方面，共33个条目，每项条目评分范围0～2分，总分66分，评分越高提示上肢运动功能越佳。

1.2.2.4 睡眠质量及生存质量 于治疗前后，采用睡眠质量评分(QS)[9]评估两组患者睡眠情况，评分范围为0～4分，得分越高提示患者睡眠质量越差；采用脑卒中专用生存质量量表(SS-QOL)[10]评估两组患者生存质量，主要包括体能、活动能力、家庭角色等12个方面，共78个条目，评分越高提示患者生存质量越佳。

1.2.2.5 肩关节被动活动度 治疗前后，采用圆盘量角器测量两组患者前屈、后伸、外展、内旋以及外旋被动活动度。

2 结 果

2.1 两组临床疗效的比较 见表2。根据评估标准，观察组临床总有效率(90.32%)明显高于对照组(74.19%)(P<0.05)。

表2 两组临床疗效的比较[例(%),n=62]组别痊愈显效有效无效总有效率观察组32(51.61)16(25.81)8(12.90)6(9.68)56(90.32)对照组21(33.87)15(24.19)10(16.13)16(25.81)46(74.19)χ2值----5.526P值----0.019

2.2 两组VAS、FMA评分的比较 见表3。治疗前，两组VAS、FMA评分差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组VAS评分较治疗前明显降低(均P<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)；两组FMA评分较治疗前明显上升(均P<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)。

表3 两组VAS、FMA、QS、SS-QOL评分的比较(x±s,分,n=62)组别 VAS治疗前治疗后FMA治疗前治疗后QS治疗前治疗后SS-QOL治疗前治疗后观察组6.85±1.722.40±0.62*△22.46±5.38 38.62±6.85*△3.26±0.521.23±0.34*△125.74±32.55192.46±35.40*△对照组7.04±1.693.84±0.70*21.77±5.2032.74±7.02*3.34±0.482.12±0.45*129.74±30.41162.34±28.77*t值-0.517-10.098 0.6053.931-0.741-10.348 -0.5894.330P值0.6070.0000.5470.0000.4610.0000.5580.000 注:与治疗前比较*P<0.05;与对照组比较△P<0.05

2.3 两组QS、SS-QOL评分的比较 见表3。治疗前，两组QS、SS-QOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组QS评分较治疗前明显降低(均P<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)；两组SS-QOL评分较治疗前明显上升(均P<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)。

2.4 两组肩关节被动活动度的比较 见表4。治疗前，两组肩关节被动活动度比较差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组均较治疗前明显增加(均P<0.05)，且观察组明显优于对照组(P<0.05)。

表4 两组肩关节被动活动度的比较(x±s,°)组别 例数前屈治疗前治疗后后伸治疗前治疗后外展治疗前治疗后观察组62104.38±15.74142.55±20.38*△20.75±4.8236.47±8.42*△90.74±14.23125.34±16.80*△对照组62101.55±18.50125.77±22.73*19.83±4.6529.44±7.51*93.26±15.53110.45±18.40*t值0.7643.6040.9014.086-0.7853.919P值0.4470.0010.3700.0000.4350.000组别 例数内旋治疗前治疗后外旋治疗前治疗后观察组6228.34±6.8545.34±7.75*△34.32±7.5266.47±10.42*△对照组6227.12±7.7239.52±6.90*32.82±6.8452.38±12.24*t值0.7753.6780.9675.748P值0.4400.0000.3360.000 注:与治疗前比较*P<0.05;与对照组比较△P<0.05

3 讨 论

脑卒中是危害全球人类健康的主要疾病，具有高致残率、高病发率、高病死率，严重危害患者生命健康，给患者家庭及社会带来沉重负担。另据研究[11]表明，由于部分脑卒中患者长时间不活动，关节韧带发生松弛，容易导致患者肩关节发生半脱位或脱位，引发脑卒中后肩痛。而脑卒中后肩痛会造成患者肩关节、上肢功能受损，并影响患者自理能力，若未得到及时治疗，可能会造成肩部永久性功能障碍，生存质量下降，严重影响患者康复结局。由此可见，及时有效的治疗对脑卒中后肩痛患者预后康复至关重要。

本研究在常规康复训练的基础上，对照组应用超声下肩胛上神经注射0.9%氯化钠溶液，观察组应用超声引导下肩胛上神经阻滞，结果显示，观察组临床总有效率明显高于对照组；两组治疗后VAS评分较治疗前明显降低，FMA评分、肩关节被动活动度较治疗前明显升高，且观察组改善程度明显优于对照组，说明超声引导下肩胛上神经阻滞能够有效提高患者上肢运动功能及肩关节活动度，缓解肩部疼痛。肩胛上神经阻滞可扩张肩关节区域血管，改善肩关节局部微循环，抑制致痛物质释放，从而有效缓解肩痛；且神经阻滞可通过阻断疼痛传导通路，缓解肌肉痉挛并改善肩部肌肉、筋膜以及周围神经血液循环，加快机体排泄代谢产物，改善肩部肿胀，有助于肩部肌肉、肌腱功能修复。同时，本研究选择的低浓度罗哌卡因阻滞药物，能够有效抑制感觉神经、交感神经兴奋，缓解患侧上肢疼痛感；复方倍他米松是一种复方制剂，与罗哌卡因混合应用于肩胛上神经阻滞，能够选择性阻断局部痛觉纤维传导，两种药物相辅相成，可发挥较好的阻滞效果[12]。另外，在超声可视化的辅助下，能够清晰观察到肩胛上神经，有助于阻滞药物更好的包绕目标神经，可提高阻滞精准性。本研究超声辅助下神经阻滞同常规康复训练相配合，能够缓解患者肩痛并改善肩周肌群痉挛，有利于患者积极行康复训练，从而增加肩关节活动度，促进上肢功能康复[13]。

脑卒中后肩痛患者常伴有持续疼痛、水肿，上肢功能受损等现象，严重影响睡眠质量及生存质量；QS评分、SS-QOL评分是临床用于评估睡眠及生存情况的重要指标。本研究显示，两组治疗后QS评分较治疗前明显降低，SS-QOL评分较治疗前明显上升，且观察组上述指标改善程度明显优于对照组，说明超声辅助下肩胛上神经阻滞能够显著改善患者睡眠质量及生存质量。超声引导下肩胛上神经阻滞可在发挥镇痛效应的同时，改善血液循环，有助于患侧上肢功能恢复，进而有效改善患者的睡眠质量及生存质量。并且超声引导下的肩胛上神经阻滞可避免损伤重要器官、血管，具有较高的安全性，对患者生存质量的提高具有积极意义。俞晓杰等[14]研究发现，超声引导下肩胛上神经阻滞可促进肩关节炎滑囊炎患者肩关节功能恢复，改善康复结局，与本研究结果一致。

综上所述，超声辅助下肩胛上神经阻滞应用于脑卒中后肩痛患者疗效显著，可有效提高上肢运动功能及肩关节活动度，缓解肩痛，改善睡眠及生存质量。