不同内膜准备方案在OHSS高风险患者首次FET中的应用比较

苏宁 夏薇 王维 何燕

广州市第一人民医院生殖健康与不孕症专科，广州 510180

冻融胚胎移植（FET）因能增加体外受精-胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技术的累积妊娠率而被广泛应用［1-2］，通过该项技术出生的子代数量逐年增加［3］。尤其是对有卵巢过度刺激综合征（OHSS）高风险的患者，越来越多的专家共识以及治疗指南建议进行全胚冷冻，其后采用FET 助孕，以改善妊娠结局，降低治疗风险［4-6］。

影响FET 临床妊娠率因素包括胚胎质量、子宫内膜容受性和内膜与胚胎的同步性。其中，内膜准备方案是影响内膜容受性和内膜与胚胎同步性的重要因素。临床常用的内膜准备方案包括自然周期（NC）方案、激素替代周期（HRT）方案、促排卵周期方案和降调节（GnRHa）+HRT周期方案。对于OHSS 高风险患者首次FET 应该采用哪种内膜准备方案尚无统一定论，给临床诊疗带来一定困惑。本研究回顾性分析广州市第一人民医院生殖健康与不孕症专科2019 年1 月至2020 年10 月收治的35 岁以下不孕女性患者行IVF-ET 助孕治疗，因OHSS高风险全胚冷冻首次行FET，3种内膜准备方案对FET周期治疗结局的影响，总结如下。

资料与方法

1、一般资料

选择2019 年1 月至2020 年10 月在广州市第一人民医院生殖健康与不孕症专科行IVF-ET 助孕、因OHSS 高风险行全胚冷冻者共226 名。OHSS 高风险患者纳入标准：所有患者均采用黄体中期短效长方案促排，扳机日雌二醇（E2）≥6 500 pg/ml，或获卵数≥20 个，或在移植日出现腹胀、少尿，血象显示高凝状态，B 超显示患者有腹水、双侧卵巢体积明显增大的患者。排除标准：因其他因素如子宫内膜因素、输卵管积水、扳机日孕酮（P）≥1.5 μg/L、微刺激方案促排、黄体期方案促排或个人因素等原因行全胚冷冻者。根据FET 周期内膜准备方案分为：自然周期（NC）组74 名，激素替代周期（HRT）组108名，GnRHa+HRT 组44名。因促排卵周期方案在本中心应用较少，未纳入统计分析。

本研究获广州市第一人民医院伦理委员会批准实施（K-2021-152-01）。

2、研究方法

2.1、促排卵方案 月经黄体中期给予短效GnRHa（德国辉凌制药有限公司提供，批准文号H20100365，0.1 mg/支），0.10 mg皮下注射共10 d，其后0.05 mg皮下注射共4 d，达到降调标准后给予人促卵泡激素（FSH）（意大利Merck Serono S.P.A.提供，批准文号S20160040，450 IU/支；丽珠集团丽珠制药厂提供，国药准字H20052130，75 IU/支）注射。阴道B超监测卵泡发育情况，当有1个卵泡直径达20 mm 或2个达18 mm 或3个达17 mm 时肌肉注射绒促性腺素（HCG）（丽珠集团丽珠制药厂提供，国药准字H44020673，2 000单位/支）4 000～6 000 IU 或皮下注射重组人绒促性素（意大利Merck Serono S.P.A.提供，批准文号S20110045，250 μg/支）250 μg，36～38 h 后经阴道取卵，采用IVF/ICSI 技术进行受精，D3胚胎评分标准参照Peter［7］方法，D5/D6囊胚的评分采用Gardner［8］评分，胚胎均采用快速玻璃化冷冻方法进行冷冻保存。

2.2、FET子宫内膜准备

2.2.1、NC 方案适用于月经周期规律且排卵正常的患者。通常在月经周期的第8～10 天开始阴道超声监测卵泡发育和排卵情况。依据卵泡发育情况、子宫内膜形态和促黄体生成素（LH）峰出现的时间决定胚胎移植时间。当主导卵泡直径14～15 mm 时开始测尿LH，尿LH 峰出现当天抽血检查LH、E2、P，B 超显示排卵为D0；卵泡发育到18 mm未测出LH 峰，可肌注HCG 5 000～10 000 IU，以注射HCG日次日为D0；若该周期有LH峰出现但未排卵，而P有升高，提示卵泡未破裂黄素化，以LH 出峰次日为D0。D3 行卵裂期胚胎移植，D5 行囊胚移植。黄体支持治疗给予黄体酮胶囊口服（浙江仙琚制药股份有限公司提供，国药准字H20041902，50 mg/粒），每天2 次，每次150 mg；联合HCG 肌肉注射2 000 IU，隔天1次，共6次。

2.2.2、HRT 方案适用于月经不规则、排卵障碍、子宫内膜薄、自然周期FET 失败或无法监测排卵的患者。采用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片恒量方案：从月经来潮第3 天起每天口服E2（由荷兰Abbott Biologicals B.V.提供，注册证号H20150345，2 mg/片）1片，每天3次，连用12 d后开始B超监测内膜。当用药时间≥12 d，内膜≥8 mm，E2≥200 pg/ml，则给予孕激素转化内膜，E2+地屈孕酮（由荷兰Abbott Biologicals B.V.提供，注册证号H20150345，E22 mg 和地屈孕酮10 mg）1片，每天3次，联合黄体酮注射液（广州白云山明兴制药有限公司提供，国药准字H44020229，20 mg/支）60 mg/d 或者黄体酮阴道缓释凝胶（由英国Fleet laboratories limited 提供，国药准字H20140552，90 mg/支）90 mg/d，连续使用14 d。在内膜转化的第4天移植D3卵裂期胚胎，第5天移植囊胚。

2.2.3、GnRH-a+HRT方案适用于子宫内膜异位症、子宫腺肌症、反复种植失败、子宫内膜薄或其他方案均未能成功妊娠的患者。月经来潮第2～3 天给予GnRH-a（由阿斯利康制药有限公司提供，国药准字J20160091，3.6 mg/支；由法国Ipsen Pharma Biotech 提供，批准文号：H20090274，3.75 mg/支），必要时可重复注射2～3次，末次注射后14 d抽血测FSH、LH 和E2，达到降调标准后给予HRT 方案进行内膜准备，方法同HRT周期冻融胚胎移植。

3、观察指标

比较分析3 组患者妊娠结局的指标：临床妊娠率、胚胎种植率、早期流产率、异位妊娠率以及多胎妊娠率等情况。临床妊娠的判断标准：胚胎移植后28 d B 超显示妊娠囊者确定为临床妊娠（包括异位妊娠）。

4、统计学分析

采用SPSS 23.0 统计学软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，采用单因素方差分析，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验，P<0.05 时为差异有统计学意义。

结果

1、3 组患者一般情况比较

3 组患者平均年龄、不孕年限、体质量指数（BMI）、平均移植胚胎数、胚胎种植率差异均无统计学意义（均P>0.05）。基础性激素以及AMH 比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。HRT 组基础FSH 水平高于NC 组，移植日子宫内膜厚度明显低于NC 组和GnRHa+HRT 组（均P<0.05），NC 组和GnRHa+HRT 组差异无统计学意义（P>0.05）。HRT 组囊胚所占比例HRT 组明显高于NC 组（P<0.05），NC 组和GnRHa+HRT组差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 3组行体外受精-胚胎移植、因卵巢过度刺激综合征高风险行全胚冷冻患者的一般情况比较

2、3 组患者妊娠结局比较

3组患者的临床妊娠率、异位妊娠率、早期流产率、多胎妊娠率比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。

表2 3组行体外受精-胚胎移植、因卵巢过度刺激综合征高风险行全胚冷冻患者的妊娠结局比较[例（%）]

讨论

随着辅助生殖技术（ART）的发展和胚胎冻存技术的不断提高，FET 已成为IVF 治疗的重要组成部分［9］。控制性卵巢刺激（COS）周期中高水平E2有可能导致子宫内膜种植窗提前关闭，从而影响子宫内膜容受性［10］，尤其是伴有OHSS高风险的患者，卵巢刺激周期中E2水平更高，越来越多的临床共识建议OHSS 高风险患者进行全胚冷冻以改善治疗结局，降低治疗风险［11-12］。

胚胎质量和子宫内膜容受性是胚胎种植的关键因素［13］。胚胎质量主要取决于新鲜周期COS过程及实验室胚胎培养，因此要改善FET 治疗结局，选择合适的子宫内膜准备方法和黄体支持方案就显得尤为重要［14］。临床上常用的FET 周期内膜准备方案各有优缺点，需针对不同人群的特点进行选择。NC 方案子宫内膜变化最符合生理状态，用药少，花费低，多用于月经周期规律且能监测卵泡发育的患者，如采用HCG 诱导排卵，则HCG 注射后3～5 d 移植卵裂期胚胎和5～7 d 移植囊胚期胚胎均可取得相似的临床结局［15］。但由于需多次进行超声检查，增加患者来院次数，不能灵活安排就诊和胚胎移植时间，容易因无优势卵泡生长、卵泡黄素化等原因取消周期［16-17］。HRT 方案内膜发育均由外源性雌孕激素调控，可以灵活安排就诊计划，复诊次数少，多用于排卵障碍、内膜薄、既往自然周期失败、无法回院监测排卵的患者，但是外源性的雌激素可能影响子宫内膜容受性，改变患者种植窗从而导致着床失败［18］，同时也要警惕雌孕激素带来的不良反应和相关风险。降调节激素替代周期是先给予GnRHa 降调节预处理，后期再采用HRT 方案准备内膜，由于降调节可能提高子宫内膜容受性，避免内源性LH 的影响，在临床上多用于子宫内膜异位症、子宫腺肌病、多囊卵巢综合征、反复种植失败、薄型内膜、高龄患者或其他方案均未能成功妊娠的患者［19-26］。有meta 分析认为，目前尚无证据表明哪一种内膜准备方案更有优势［27］。

本研究显示，OHSS 高风险患者全胚冷冻后首次FET 采用3 种内膜准备方案，HRT 组患者移植日子宫内膜最薄，明显低于NC 组，与GnRHa+HRT 组相比差异无统计学意义（P>0.05），但HRT 组临床妊娠率最高，为63.0%，NC 组为56.8%，GnRHa+HRT 组为50.0%，3 组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。HRT 组移植日子宫内膜最薄但临床妊娠率最高，可能原因为：其一，虽然HRT 组移植日子宫内膜最薄，但平均为9.80 mm，已经满足胚胎着床的要求。研究发现，新鲜周期移植前内膜厚度≥8 mm、FET 周期内膜≥7 mm，常预示着较好的妊娠结局［28-29］。其二，HRT 组移植囊胚比例为47.22%，明显高于NC 组，差异有统计学意义。胚胎种植率HRT 组为31.79%，高于NC 组的30.65%和GnRHa+HRT 组的30.03%，平均移植胚胎数HRT 组为1.85 个，低于NC 组的1.90 个和GnRHa+HRT 组的1.89 个。由于HRT 组囊胚移植比例高，胚胎种植率高，虽然移植胚胎数量少，但仍然取得63.0%的临床妊娠率。3组之间临床妊娠率、异位妊娠率、早期流产率、多胎妊娠率均差异均无统计学意义（均P>0.05），与其他研究结论一致［30］。

由于本研究是一项回顾性研究，FET 内膜准备方案均根据患者自身特点选择，在治疗经过上缺乏均一性，因此还不能得出对于OHSS 高风险患者全胚冷冻后首次FET 采用HRT 方案更优的结论。GnRHa+HRT 临床妊娠率为50.0%，低于HRT 组的63.0%和NC 组的56.8%，但差异无统计学意义（P>0.05），可能与样本量少、患者疾病特点不同有关，在后期研究中可以扩大样本量、选择单一疾病进行治疗方案优劣性的比较。

综上所述，OHSS 高风险患者全胚冷冻后首次FET 3 种子宫内膜准备方案均可获得较好的临床结局，可根据病情、患者及医生的时间安排等选择合适的内膜准备方案。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突