MRI联合肿瘤标志物在卵巢肿瘤诊断中的应用价值

史文燕 朱建业 管东东

1滨州医学院附属医院妇产科，滨州 256603；2兰陵县人民医院妇产科，临沂 277700通信作者：管东东，Email：fckgdd@163.com

卵巢肿瘤是妇科的常见疾病，其中卵巢恶性肿瘤病死率在妇科肿瘤中居首位［1］。有研究数据统计显示，2020 年全球有近20万女性死于卵巢恶性肿瘤［2］。因卵巢解剖位置较深，临床症状出现晚，临床上发现时大部分已是晚期，因此对卵巢肿瘤的早期诊断与鉴别就显得尤为重要。彩超作为妇科疾病诊断最常用的辅助检查，但其对卵巢肿瘤的诊断存在一定的局限性［3］，而核磁共振成像（MRI）因其高软组织分辨率及立体成像的特点，对卵巢肿瘤具有更高的诊断价值［4-6］。但MRI 对微小病变识别率低，使其对早期微小病变的诊断不敏感［7］，血清糖类抗原（CA）125、CA199、癌胚抗原（CEA）、人附睾蛋白4（HE4）作为诊断卵巢肿瘤的非特异性肿瘤标志物是卵巢肿瘤早期诊断中最简便易行的方法［8-10］。本文旨在探讨MRI 联合肿瘤标志物在卵巢肿瘤诊断中的应用价值。

资料与方法

1、一般资料

选取2019 年1 月至2020 年12 月在滨州医学院附属医院妇科就诊的60 例卵巢癌患者作为恶性组，年龄18～80 岁，平均年龄为56.13 岁，肿瘤类型：浆液性癌44 例，黏液腺癌8例，透明细胞癌4例，子宫内膜样癌2例，癌肉瘤2例；330 例卵巢良性肿瘤患者作为良性组，年龄16～77 岁，平均年龄43.27岁，肿瘤类型为：畸胎瘤143例，囊腺瘤149例，卵泡膜细胞瘤27 例，生理性囊肿3 例，粒层细胞瘤1 例，纤维瘤6 例，无性细胞瘤1 例。（1）纳入标准：所有患者均为初次就诊，并且采取手术治疗；患者均有病理结果明确其肿瘤性质；患者术前均行MRI与血清肿瘤标志物检查，外周血于术前7 天内采集；病历资料完整；患者及家属均知情同意。（2）排除标准：于外院行手术治疗后再次就诊于滨州医学院附属医院者；合并有其他恶性肿瘤的患者；有MRI检查禁忌证者；患者有精神认知障碍不能配合者；术前已行新辅助化疗者；合并有严重的肝肾功能障碍、血液系统疾病等患者。本研究通过滨州医学院附属医院伦理委员会批准。

2、方法

2.1、MRI检查 仪器使用德国西门子公司的Skyra 3.0T磁共振成像仪和8 通道的腹部相控阵线圈超导磁共振。患者取仰卧位，检查时屏住呼吸，由耻骨联合处向上扫描至髂嵴水平处。扫描参数如下：TR 4.5 ms，TE 2.0 ms，矩阵256×192，视野38.0 cm×30.4 cm，层厚3 mm，采集次数33 次，1 次7 s，扫描时间共3 min 51 s。增强扫描：经肘静脉高压注射器注射钆双胺注射液（生产企业：GE Healthcare Ireland，规格为20 ml：5.74 g）。磁共振加权成像（DWI）：弥散梯度因子b 值取0、200、600、1 000 s/mm2。图像处理：由两名经验丰富的副主任医师判读MRI 下盆腔肿物的性质、边界、强化情况及DWI，对疾病做出初步诊断，由上级医师进行审核。

2.2、肿瘤标志物检查 取患者清晨空腹血液3 ml，离心后取上层血清。由相同资质的专科医生严格按照规范操作，经罗氏Modular E600 型全自动电化学发光分析仪和配套试剂测取CA125、CA199、CEA 水平；使用美国Thermo 公司生产的全自动酶标仪，由北京赛驰生物科技有限公司提供的试剂盒，采用酶联免疫吸附实验测取HE4 水平。阳性的判定标准：CEA>3.4 μg/L，CA125>35 U/ml，CA199>27 U/ml，HE4>140 pmol/L。联合检测中4 项指标中有1项及以上超过正常值即为联合检测阳性。

2.3、观察指标 以病理结果为金标准，对比MRI 平扫及增强、DWI在良性组与恶性组中的诊断价值；对比良性组与恶性组卵巢肿瘤标志物的阳性检出率及水平的高低并经受试者工作特征曲线（ROC）分析各项血清肿瘤标志物预测卵巢恶性肿瘤的效能；对比MRI、肿瘤标志物及两者联合检查对卵巢肿瘤诊断的应用价值。

3、统计学处理

以SPSS 26.0 软件作为统计学分析软件，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料以例（%）表示，采用卡方检验，预测价值评估用ROC分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

1、良、恶性组患者的MRI特征比较

恶性肿瘤多表现为边界不清或欠清，肿瘤性质多为囊实性或实性，MRI强化检查多为明显强化；良性肿瘤多表现为边界清晰，肿瘤性质多为囊性，MRI强化检查多为不强化或轻度强化，组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组卵巢肿瘤患者的MRI特征比较（例）

2、良、恶性组肿瘤标志物水平的比较

恶性组与良性组相比，恶性组CA125、CA199、CEA、HE4 的水平均高于良性组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组卵巢肿瘤患者的肿瘤标志物水平比较（）

表2 两组卵巢肿瘤患者的肿瘤标志物水平比较（）

注：CA为糖类抗原，CEA为癌胚抗原，HE4为人附睾蛋白4

3、良、恶性组血清肿瘤标志物阳性检出率的比较

恶性组CA125、CA199、CEA、HE4 及4 项联合检查的阳性检出率均高于良性组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组卵巢肿瘤患者血清肿瘤标志物阳性检出率比较[例（%）]

4、ROC 分析预测4 种卵巢肿瘤标志物对恶性肿瘤的诊断效能

对CA125、CA199、HE4、CEA 进行ROC 分析，其对卵巢恶性肿瘤的诊断效能的曲线下面积（AUC）为分别为0.867、0.525、0.893、0.540，根据约登指数计算其最佳临界值是50.66 U/ml、107.80 U/ml、86.305 pmol/L、3.49 μg/L，见表4，ROC见图1。

图1 血清肿瘤标志物对卵巢恶性肿瘤诊断的ROC分析（390例）

表4 血清肿瘤标志物对卵巢恶性肿瘤诊断预测的ROC分析（390例）

5、MRI、血清肿瘤标志物及两者联合筛查对卵巢肿瘤术前诊断的价值

MRI 诊断卵巢肿瘤的灵敏度为83.33%、特异度为96.97%、准确度为96.15%，肿瘤标志物诊断卵巢肿瘤的灵敏度为90.00%、特异度为66.96%、准确度为70.51%，两者联合检测灵敏度为95.00%、特异度为99.39%、准确度为98.72%，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表5。

表5 MRI、血清肿瘤标志物及两者联合筛查在卵巢肿瘤术前诊断的应用价值

讨论

卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统致死率最高的肿瘤，据美国国家癌症研究所的报道，每年大约有14 万人死于卵巢恶性肿瘤［11］。近年来随着手术理念的转变、术后化疗方案的规范及靶向治疗的发展，患者预后得到了改善［12］，但由于其发病隐匿，临床上大部分患者发现时往往已是疾病晚期，丧失了根治性手术的机会。即使在发达国家中，卵巢恶性肿瘤患者的10年生存率也不容乐观［13-14］。因此如何早期识别卵巢恶性肿瘤以提高患者的生存率是我们当前面临的主要问题。本研究目的是分析MRI联合肿瘤标志物在卵巢肿瘤诊断中的应用价值。

在卵巢肿瘤诊断中首要的任务就是区分良恶性，以便更好地指导手术方式的选择。既往研究显示，CT、MRI、超声等影像学技术已广泛应用于卵巢肿瘤诊断中［15］，其中超声检查因其无创、直观、检查用时少、价格较低等优点目前仍是临床上首选的辅助检查方式，但结果的得出过于依赖临床医师的操作，而且其在定位诊断中存在一定的缺点［16］。CT 因具有辐射损伤等缺点在临床上不作为卵巢肿瘤的常规诊断方式。MRI 检查因其对软组织对比分辨率良好、可以任意方向成像等特点，在卵巢肿瘤的诊断中优势明显［17］。近年来，随着增强MRI、DWI 等功能性磁共振技术的发展，使得卵巢肿瘤诊断的准确率取得明显提升［18］。增强MRI不仅可以反映出肿瘤形态，更重要的是可以反映肿瘤组织的血流信号、血管通透性、血管密度以及与周围组织的关系，甚至可以反映组织代谢水平，成为卵巢肿瘤术前良恶性判断的重要手段［19］。DWI通过利用水分子在不同组织中的扩散能力不同从而辨别良恶性肿瘤，与普通MRI相比，DWI的优势在于研究深入到细胞分子水平，通过一种无创的手段分析病变水分子运动异常与代谢产物浓度的变化，为卵巢肿瘤的术前诊断提供了新方法［20］。本次研究中可以发现，卵巢良恶性肿瘤在MRI中的表现存在差异。良性肿瘤多表现为边界清，性质呈囊性，增强MRI检查时绝大多数为不强化或轻度强化，DWI多表现为均匀信号，而恶性肿瘤多为边界不清，呈囊实性或实性，增强MRI 检查时多呈明显强化，DWI 检查多呈不均匀信号，差异有统计学意义（P<0.05）。此结果表明卵巢良恶性肿瘤在MRI 中各具特征，为MRI 对卵巢肿瘤的定性诊断提供了可靠的依据。因此MRI检查能更好地指导临床医师了解病情进展、对疾病进行分期，从而更加详细地制定手术方案以及做好充分术前准备。

虽然MRI 对卵巢肿瘤的术前诊断意义明确，但是由于卵巢在盆腔位置的特殊性，使得MRI 对早期微小病灶的诊断不敏感［21］，且因MRI 检查所需花费高、检查时间长等原因，使得MRI 不能作为卵巢肿瘤常规筛查的手段。相关研究显示，随着肿瘤细胞的生长及转移，机体其他细胞会分泌特殊物质来反映肿瘤细胞的存在，这种物质就被称为肿瘤标志物［22-23］。因其检测方式的简便及成本低的特点，使其在临床上广泛应用，有利于卵巢肿瘤的早期诊断。肿瘤标志物不仅能够通过其水平的高低反映疾病变化，往往也可以指导术后治疗及复发监测。CEA 是由胃肠道分泌的一种糖蛋白，属于广谱肿瘤标志物，CEA 水平升高往往提示病灶的出现，而且其水平会随着恶性程度的升高而升高，因此对恶性肿瘤诊断、预后判断具有重要意义［24］。CA199 是一类主要来源于胃肠上皮及胰腺细胞的物质，对卵巢癌、胰腺癌、结直肠癌等具有重要的警示作用，是临床上重要的肿瘤标志物之一［25-26］。CA125 是临床上应用最广泛的卵巢肿瘤标志物，其水平的高低对卵巢肿瘤的诊断具有重要意义，其动态变化可以反映治疗效果［27］。HE4在正常卵巢组织或卵巢良性肿瘤中均不表达或低表达，因此可以用于卵巢肿瘤的鉴别［28-29］。本次研究发现CA125、CA199、CEA、HE4 在卵巢恶性肿瘤中的表达水平、阳性率均高于良性肿瘤。为进一步明确4 种卵巢肿瘤标志物对卵巢肿瘤诊断的效能，我们进行了ROC 分析，发现4 种肿瘤标志物的诊断效能各不相同，其中HE4对诊断卵巢肿瘤具有显著诊断性，准确率为0.893，根据约登指数计算其最佳临界值为86.305 pmol/L。虽然此次研究样本数量有限，结果存在一定偏差，但仍对临床中卵巢肿瘤患者的初筛具有重要指导意义。

由于疾病的复杂性与多样性，单一的肿瘤指标难以满足临床诊断的需要［30］，多种肿瘤标志物联合检测可以弥补单一标志物检测的不足，从而满足临床诊断的需求。本次研究发现4 种肿瘤标志物联合筛查的阳性检出率均高于单一检测，且差异具有统计学意义。联合多种肿瘤标志物进行检测，虽然可以为卵巢肿瘤的术前诊断提供依据，但是却难以提供病变的范围、与周围组织的关系及侵袭的程度。MRI检查不仅可以通过平扫获取肿瘤的大小、形态等体征，而且可以通过MRI 增强及DWI 检查了解肿瘤的血运、周围组织受累情况等［31］，可以更好指导术前手术范围的确定，避免因手术范围的因素影响患者愈后。本次研究显示MRI对卵巢肿瘤诊断的特异度、灵敏度、准确度分别为96.96%、83.33%、96.15%，说明MRI在卵巢肿瘤诊断中具有较高的特异度及准确度，但灵敏度相对较低。卵巢肿瘤标志物对卵巢肿瘤诊断的特异度、灵敏度、准确度分别为66.96%、90.00%、70.51%，可以发现卵巢肿瘤标志物对卵巢肿瘤的诊断具有较高的灵敏度，而特异度及准确度相对较低。因此MRI 检查联合血清肿瘤标志物检测可以相互弥补不足，进一步提升卵巢肿瘤术前诊断的特异度及灵敏度。本研究结果显示MRI联合肿瘤标志物在鉴别卵巢良恶性肿瘤中的灵敏度为95.00%、特异度为99.39%、准确度为98.72%，均高于MRI或肿瘤标志物单一检查，与上述结论一致。

综上所述，MRI 与肿瘤标志物在卵巢肿瘤的诊断中具有重要意义，两者联合检查可进一步提高卵巢肿瘤的早期诊断率，更加全面地进行术前评估，更好地指导诊疗方式的选择，值得临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突