结肠镜检查前肠道准备质量的研究进展

王萌雨 徐宁

滨州医学院烟台附属医院消化内科，烟台 264100

结肠镜是目前诊断结直肠相关疾病的金标准，尤其在结直肠癌的筛查、诊断及治疗中发挥重要作用。高质量的肠道准备是结肠镜检查的前提条件，但我国肠道准备的现状不容乐观，如何提高肠道准备质量成为内镜医师急需解决的一项问题。

结肠镜对肠道相关疾病诊断的重要性

1、结直肠息肉和结直肠癌

结直肠息肉是50 岁以上患者最常见的结直肠病变，其中5%发展为癌症。结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是全球第3 大最常见的癌症和第4 大最常见的肿瘤死亡原因［1］，其发病率与年龄增长、西方饮食习惯、吸烟、久坐和肥胖等因素有关［2］。腺瘤性息肉在癌变的发展中扮演着重要角色，被称为“腺瘤-癌序列”［3］，早期息肉可以通过内镜检查发现并切除，从而降低CRC的发生率。

2、炎症性肠病（inflammatory bowel diseases，IBD）

IBD 包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，结肠镜检查是其诊断的金标准。IBD 患者患CRC 的风险增加，到目前为止，结肠镜筛查和监测形式的二级预防仍然是IBD 患者CRC 预防工作的支柱［4］。结肠镜不仅在确诊方面，而且在疾病和并发症检测、癌症监测、术后监测以及指导正在进行的药理学治疗等方面均发挥着核心作用［5］。

3、肠结核

肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，常继发于肺结核。肠结核缺乏具体的临床特征，内镜观察和病理活检是一种可靠的诊断方法，加强对结肠镜检查特点的分析和总结，对本病的诊断和治疗具有重要意义［6］。此外，治疗性抗结核试验的临床和内镜反应可用于协助鉴别肠结核和克罗恩病。

影响结肠镜前肠道准备质量的主要因素

过去的几十年里，各种创新技术被引入结肠镜研究，充分的肠道准备是其有效利用的前提。结肠镜检查期间肠道准备不足与技术难度增加、穿孔风险增加、检查持续时间延长、腺瘤检出率降低以及随后重复的结肠镜检查相关［7］。因此，明确影响肠道准备质量的主要因素，定位肠道准备不足的高风险患者至关重要。

1、年龄

年龄是肠道准备不足的独立预测因素，年龄每增加10岁，肠道准备不合格率增高1.29倍［8］。年龄>60岁的人群肠道准备质量常低于年龄≤60岁的人群［9］，提示老年患者是肠道准备不足的高危人群。

2、体质量指数（BMI）

BMI 是肠道准备不足的预测因素，BMI 每增加一个单位，肠道准备不足的概率就会增加6%［10］。早年文献建议BMI≥30 kg/m2的患者应考虑加强肠道准备。近年Hyun等［11］研究发现，BMI>25 kg/m2与肠道准备不足独立相关，对于BMI>25 kg/m2的患者，结肠镜检查前建议加强肠道准备。

3、糖尿病

糖尿病是肠道准备不足的独立危险因素，由于肠道蠕动缓慢、饮食限制、血糖降低，糖尿病患者尤其容易出现肠道准备不足的情况［12］。此外，糖尿病患者在肠道准备期间因饮食的改变、降糖方案的改变、糖尿病相关并发症和共病的存在，还易导致低血糖、水电解质紊乱、急性肾功能衰竭、乳酸酸中毒、酮症酸中毒等风险增加［13］，需要重点关注及防治。

4、便秘

便秘是肠道准备不足公认的危险因素，11.9%～17.5%的结肠镜检查患者存在便秘［14］。已有研究证实，排便频率低及排便费力与肠道准备不足显著相关，布里斯托尔大便形态评分低及开始排便间歇≥4 h是肠道准备不足的独立危险因素［14-15］。尽管已经存在一部分旨在改善便秘患者肠道准备质量的方案，但效果似乎并不理想，且便秘常与老年、糖尿病等高风险因素伴行，如何提高便秘患者肠道准备质量仍是目前一项亟待解决的问题。

5、性别

结肠镜检查指标存在性别差异，男性与肠道准备不足显著相关。男性波士顿肠道准备评分更低、盲肠插管时间和退出时间更长［16］，是影响盲肠插管率、充分肠道准备率和息肉检出率的重要因素［17］。

6、其他因素

其他如结直肠手术史、抗抑郁药物服用史、末次排出粪渣、未完整服药、检查前一天进食纤维素食物、住院等因素均是肠道准备不足的危险因素。

目前常用的肠道准备方法

1、清洁灌肠

清洁灌肠作为传统的肠道准备方法，无须短时间内饮用大量液体，且操作相对快捷［18］，此外，还可以作为结肠镜检查过程中肠道准备不足的临时补救措施。但大量灌肠剂冲刷肠道，容易引起肠道菌群紊乱、肠道水肿甚至肠黏膜损伤，在临床应用中需着重注意细心操作及适量灌肠。

2、口服泻药

2.1、复方聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）电解质散 传统电解质溶液依靠大量溶液在短时间内进入肠道，超过小肠吸收的限度，引起水泻。PEG 是一类不被肠道吸收的高分子聚合物，通过氢键结合点固定肠道内的水分子，增加粪便含水量而导泻［18］。目前临床上常用的复方PEG电解质散是在传统电解质液的基础上加入PEG，早期应用于结肠镜检查前一天与水制备成4 L体积服用，目前指南更推荐分剂量PEG 方案［19］。本法肠道清洁度高，禁食的时间短且极少导致水电解质紊乱，但由于在短时间内摄入液体量大及溶液味道较差，部分患者依从性不高。

2.2、硫酸镁 硫酸镁易溶于水，且口服后不易被人体吸收，使肠道内的渗透压升高，水分吸收减少，肠道蠕动增加，最终引起腹泻［20］。硫酸镁肠道充分准备率与PEG相似，分剂量给药同样可以提高肠道准备质量，在具有较好耐受性的同时清洁效果好、不良反应发生率低，是老年患者结肠镜检查前肠道准备的理想选择［21］。少量吸收入血的硫酸镁对心血管及眼内压会产生影响［18］，且镁盐对肠黏膜也有一定刺激性，会增加溃疡的风险［20］，临床中对于相应的患者应谨慎使用。

2.3、甘露醇 甘露醇是一种渗透性泻药，口服不被胃肠道吸收，最终形成高渗环境，增加肠道内水分及肠内容物容积，促进排便［18］。患者对使用甘露醇或PEG 进行肠道准备的接受程度相当［22］。此外，甘露醇可被细菌发酵产生甲烷和氢气，在结肠镜检查过程中有导致结肠爆炸的风险。但手术过程中的气体交换能够有效降低甲烷的浓度，使甘露醇可以安全用于肠道准备［23］。考虑到其低成本和有效的肠道准备，甘露醇仍被用于结肠镜检查。

2.4、蓖麻油（castor oil，CaO）CaO 是一种刺激性泻药，口服不被人体吸收，进入肠道后减少水分吸收的同时又促进水分向肠道转移，引起腹泻。其价格低廉，不产气且不易引起胃肠道症状，但同大多数肠道准备剂，其味道及口感较差［18］。值得提及的是，有研究表明CaO 可使肠道准备剂的需求量减半，2 L PEG-CaO 可提高患者的满意度和依从性，提高肠道准备率［24］。

2.5、番泻叶 番泻叶是一种刺激性泻药，在摄入后被肠道菌群激活，直接与肠黏膜相互作用以刺激排便［25］，是历史最久远的肠道准备方法之一。然而，番泻叶对肠壁的刺激性较大，使用后患者易产生明显的腹痛，故常与其他肠道准备剂联用以减少其用量［26］。番泻叶PEG具有相似的清洁效果，对于不能使用PEG或严重恶心呕吐的患者，可考虑将番泻叶作为替代方案［25］。

2.6、磷酸钠 磷酸钠在肠道内形成高渗环境，促进水分向肠道转移的同时刺激肠壁的蠕动，导致渗透性腹泻［27］。磷酸钠的肠道准备效果与PEG 相当，但可能导致高血磷和低血钾等严重电解质紊乱，欧洲胃肠内镜学会并不建议常规使用［19］。此外，磷酸钠还不建议用于肾脏或心脏疾病患者、肝硬化失代偿期患者或正在服用利尿剂药物的患者［25，27］。

提高结肠镜前肠道准备质量的方法

1、检查前评估及肠道准备方法的选取

在患者进行结肠镜检查前进行个体化评估，充分考虑患者的基本情况、需求、并发症及耐受性等问题，选择合适的肠道准备方法［28］。对于可预估的肠道准备不足的高危人群或耐受性较差的人群，可考虑多种清肠剂联合应用或分剂量应用［21，29］。

2、健康教育

对患者进行结肠镜检查的相关教育指导可以提高肠道准备质量，教育的内容应包括检查前的饮食准备、清肠剂的使用方法及可能出现的不良反应和大便情况等，教育的形式宜书面联合口头指导［28］。此外，加强患者教育，如使用图片或其他视觉辅助工具、电话、移动应用程序、多媒体或社交媒体应用程序等，被证实可提高患者对结肠镜检查前肠道准备说明的理解，提高结肠息肉和腺瘤的检出率［30］。

3、饮食准备

传统结肠镜检查前常采用清液饮食，患者易出现饥饿、恶心和呕吐等不适，降低了复检意愿。有研究提示，低残留饮食（low residue diet，LRD）在肠道充分准备率和患者耐受性上均高于清液饮食［31］，可能有助于提高患者的结直肠癌筛查率。关于LRD 的天数目前还存在争议；近期多项研究发现，1 d LRD 的肠道准备效果不低于2 d 或3 d LRD，且患者耐受性更好［32-33］，建议临床上可以采取1 d LRD 的方法进行饮食干预。

24 h 内高纤维素饮食与肠道准备不足显著相关。结肠镜检查前高纤维素饮食会使肠道准备不足的风险增加3.4 倍［34-35］。指南建议在检查前一天行低纤维素饮食［36］，要求临床医师需提前指导患者细化完善饮食准备。

4、肠道准备不足的补救

对于肠道准备不足的患者，指南建议在进行额外的肠道准备后于当日或者次日再次进行结肠镜检查［36］，对于肠道准备方法的选择，应参考上一次失败的原因进行个体化分析。

总结与展望

结直肠癌约80%起源于腺瘤性息肉，早期发现并切除癌前息肉可显著降低其发病率和病死率。结肠镜检查是结直肠癌筛查最常用且最具成本效益的方法，同时具有清除癌前病变的能力，而充分的肠道准备是结肠镜检查的先决条件。导致肠道准备不足的因素多样，临床上应根据患者个人特征选取合适的肠道准备方案，同时做好结肠镜前教育，增加患者依从性。对于结肠镜检查过程中肠道准备不足人群，需积极实行补救措施。总之，如何提高结肠镜检查质量是目前及未来关注的热点，充分的肠道准备可保证结肠镜检查的顺利进行，提高疾病的诊断率，保障人类的生命健康。